周明鍇，張丹丹，杜航，潘鵬宇，王睿，宋豆豆

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ICU，河南 鄭州 450014)

急性胰腺炎是一種較為常見的消化系統(tǒng)疾病，患病者主要表現(xiàn)為持續(xù)性的上腹部疼痛，其中10% ～20%合并休克、低血壓或器官功能障礙的患者被統(tǒng)稱為重癥急性胰腺炎(SAP)[1]。SAP 病情發(fā)展迅速，癥狀危重且并發(fā)癥較多，部分患者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，不僅危及患者的生命安全，更嚴(yán)重影響患者的預(yù)后情況[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，SAP 的治愈率雖有大幅度提升，但其病死率仍處于較高的水平，因此，如何改善患者的療效轉(zhuǎn)歸情況成為目前亟待解決的問題。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，循環(huán)功能紊亂和炎癥因子異常激活是SAP 患者病情發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)，對此，臨床多以抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡為主要治療原則；血液凈化是近年來臨床針對SAP有效的干預(yù)措施，它可以直接通過對血液的濾過作用清除其中的毒素和炎癥因子，進(jìn)而發(fā)揮顯著的治療效果。對此，本研究選取45例SAP 患者接受血液凈化治療同樣取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年2月至2021年2月收治的90例SAP 患者為研究對象。根據(jù)治療的先后順序?qū)?018年2月至2020年1月收治的患者納入對照組，2020年2月至2021年2月收治的患者納入研究組，各45例。對照組男25例、女20例，平均年齡(45.08±3.47) 歲，平均發(fā)病時(shí)間(26.08±2.41) h，致病因素：酒精性8例、膽源性19例，高脂血癥13例，其他5例。研究組男27例、女18例，平均年齡(45.12±3.55) 歲，平均發(fā)病時(shí)間(26.12±2.55) h，致病因素：酒精性10例、膽源性18例，高脂血癥11例，其他6例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查證實(shí)；②所有患者及其家屬均對治療方案知情同意；③患者急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分在8 分以上；④入院前未接受其他治療措施；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病者；②存在肝臟、腎臟慢性病變；③患有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；④合并惡性腫瘤者；⑤從發(fā)病至入院接受治療的時(shí)間間隔超過3 d；⑥入院24 h 內(nèi)死亡。

1.2 方法

對照組給予基礎(chǔ)治療。首先禁食禁飲，通過插胃管的方式對患者進(jìn)行胃腸減壓，并給予患者奧美拉唑或泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑來抑制胃酸和胰腺的分泌；及時(shí)給予患者補(bǔ)液治療以維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿的平衡，保障患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，視情況給予患者抗感染治療；同時(shí)在患者禁食期間，采用全腸外營養(yǎng)的方式給予患者營養(yǎng)治療。另外還需結(jié)合患者的具體情況給予相應(yīng)的對癥處理，如疼痛劇烈的患者考慮鎮(zhèn)痛治療，高熱的患者考慮退熱治療。

研究組在對照組基礎(chǔ)繼續(xù)采用血液凈化治療。設(shè)備選用選取Prismaflex 血液凈化裝置。先建立血管通路，于患者的股靜脈進(jìn)行經(jīng)皮穿刺置管，導(dǎo)管選用艾貝爾一次性雙腔11.5Fr-20 cm 無菌血液透析導(dǎo)管；然后開展血液凈化治療，治療模式設(shè)定為連續(xù)靜脈血液透析濾過，其余參數(shù)設(shè)定如下：置換液速度45 mL/(kh×h)、血流量250 ～300 mL/min、置換液總量50 ～60 L/ 次、每日凈化時(shí)長10 h；同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，調(diào)整相應(yīng)的治療參數(shù)，并視情況給予一定的抗凝治療。

兩組患者均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組炎癥因子水平。分別于治療前和治療7 d后采集患者空腹靜脈血液5 mL，以3 500 r/min 的速度離心15 min 后收集上層血清，依次檢測患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 等炎癥因子水平，其中IL-6和TNF-α 采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測定，PCT 采用雙抗夾心免疫發(fā)光法測定，hs-CRP 采用電化學(xué)發(fā)光法測定。②比較兩組患者發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀消失時(shí)間。③比較兩組療效轉(zhuǎn)歸情況。根據(jù)患者癥狀改善情況評價(jià)其療效轉(zhuǎn)歸情況，以治療7 d 內(nèi)臨床癥狀全部消失，胰酶活性指標(biāo)恢復(fù)至正常水平表示顯效，以治療7 d 內(nèi)臨床癥狀明顯改善，胰酶活性指標(biāo)有所降低但并未降至正常范圍表示有效，除上述兩種情況外即為無效，治療有效率=( 顯效+ 有效)/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)由SPSS 23.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料以n 表示，行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組IL-6、TNF-α、PCT、hs-CRP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組IL-6、TNF-α、PCT、hs-CRP 水平均顯著低于治療前(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組炎癥因子水平比較(N=45，± s )

表1 兩組炎癥因子水平比較(N=45，± s )

注：與同組治療前比較，①P ＜0.05。

(ng IL·-6 L/- 1)(nT gN·FLα-/1)(μgP·CT L/- 1)(組別 hs-CRP/mg·L-1)治療前對照組 72.54±5.25 330.25±30.71 62.57±8.54 105.66±15.74研究組 72.41±5.32 329.74±31.55 62.62±8.43 105.39±15.81 t 0.117 0.091 0.028 0.081 P 0.908 0.928 0.978 0.935治療后對照組 45.39±4.17① 251.36±26.74① 45.36±6.21① 81.53±8.62①研究組 22.64±3.85① 152.63±21.59① 21.08±5.46① 35.99±5.74①t 26.890 19.271 19.697 29.498 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較

研究組發(fā)熱、腹痛和腹脹消失時(shí)間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較(N=45，± s )單位：d

表2 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較(N=45，± s )單位：d

發(fā)熱消失時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 腹脹消失時(shí)間 5.72±1.05 16.85±3.41 21.85±3.66組別 對照組研究組 4.36±1.01 12.04±2.58 15.91±2.73 t 6.262 7.546 8.727 P 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組療效轉(zhuǎn)歸情況比較

研究組治療有效率(86.87%)高于對照組(68.89%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組療效轉(zhuǎn)歸情況比較[N=45，n(%)]

3 討 論

SAP 患者的致病因素較多，且在多種致病因素的作用下會(huì)直接造成患者的胰腺管堵塞或胰腺受損，進(jìn)而刺激機(jī)體釋放大量炎癥因子和內(nèi)毒素，使得血管通透性增加，并隨著病情的進(jìn)展，逐漸造成機(jī)體多器官功能障礙，危及患者的生命安全。針對此情況，臨床既往多采用抗感染等對癥治療，雖然有助于暫時(shí)緩解患者的臨床表現(xiàn)，但難以徹底治愈，整體療效并不理想。目前，伴隨血液凈化治療措施的開展，SAP 患者機(jī)體炎癥因子的清除效果得到大幅度提高，臨床治療優(yōu)勢得到臨床的廣泛認(rèn)可[5]。

本研究測定的炎癥因子中TNF-α 主要是由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌，是急性胰腺炎中最早升高的細(xì)胞因子，當(dāng)其濃度水平較低時(shí)可以發(fā)揮保護(hù)性的免疫調(diào)節(jié)作用，但當(dāng)其與胰腺腺泡膜上的腫瘤壞死因子受體(TNFR) 結(jié)合時(shí)，則會(huì)誘導(dǎo)腺泡細(xì)胞的凋亡，并且伴隨其濃度水平的增高而引發(fā)炎性損害；IL-6 是在TNF-α 的刺激下由內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的一種常見細(xì)胞因子，它可以介導(dǎo)急性期的炎癥反應(yīng)，在促進(jìn)B 細(xì)胞分化成熟的同時(shí)生成急性期的反應(yīng)蛋白，并且其濃度的高低與急性胰腺炎的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)；PCT 屬于一種常見的蛋白質(zhì)，主要用于反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，當(dāng)患者并發(fā)嚴(yán)重休克、SIRS 和MODS 時(shí)，其濃度會(huì)明顯上升；而hs-CRP 是一種血漿中的C 反應(yīng)蛋白，是一種反映全身炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物[6]。在經(jīng)過血液凈化治療后，研究組上述四項(xiàng)指標(biāo)水平明顯低于對照組(P＜0.05)，充分證實(shí)血液凈化治療在清除炎癥因子方面的優(yōu)勢。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組發(fā)熱、腹痛和腹脹癥狀消失時(shí)間均短于對照組(P＜0.05)，更進(jìn)一步證實(shí)，血液凈化治療可以有效改善患者臨床癥狀，充分凸顯其臨床治療優(yōu)勢。徐曉滿[7]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施血液凈化治療的研究組治療有效率(84.21%) 高于對照組(60.53%)(P＜0.05)，該研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，研究組治療有效率(86.87%) 高于對照組(68.89%)(P＜0.05)，足以證實(shí)血液凈化在SAP 患者中的治療價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，對SAP 患者采用血液凈化治療可以有效降低機(jī)體炎癥因子水平，促進(jìn)臨床癥狀消失，從而提高治療效果，利于患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。