孔怡儒，李曉銀，虎倩，米光麗

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 胃腸外科，寧夏 銀川，750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 護(hù)理部，寧夏 銀川，750004)

胃癌是常見的惡性消化道腫瘤，位居全球惡性腫瘤死亡率第2 位[1-2]，手術(shù)是治療胃癌最有效的方法[3]。近年來，加速康復(fù)外科(ERAS) 在胃癌患者中應(yīng)用的安全性和有效性已逐步得到證實(shí)[4]。早期下床活動(dòng)是ERAS理念術(shù)后處理的核心內(nèi)容之一，其建議胃癌患者術(shù)后24 h 內(nèi)就應(yīng)開始下床活動(dòng)[5]，有助于促進(jìn)患者胃腸、呼吸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，利于預(yù)防肺部感染、壓瘡形成，可改善患者舒適度[6]，在促進(jìn)患者機(jī)體快速康復(fù)的同時(shí)，減輕護(hù)理工作量。故胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)已成為評估患者術(shù)后功能狀態(tài)恢復(fù)的重要指標(biāo)[7]。但由于各醫(yī)院治療、護(hù)理水平等存在差異，關(guān)于該內(nèi)容的研究結(jié)果差異較大，對臨床的實(shí)際指導(dǎo)意義欠佳。因此本研究擬調(diào)查寧夏某三甲醫(yī)院胃腸外科ERAS 理念指導(dǎo)下的胃癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在探究阻礙胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素，為完善該人群早期下床活動(dòng)方案提供理論指導(dǎo)和循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究資料及ERAS 措施

通過便利抽樣法，選取2019年5月至2019年12月寧夏某三甲醫(yī)院胃腸外科收住的110 名接受ERAS 措施的胃癌擇期手術(shù)患者為對象。采用詢問患者、查閱病歷、現(xiàn)場調(diào)查方式對110 名胃癌術(shù)后患者進(jìn)行一般資料、疾病及手術(shù)相關(guān)情況、早期下床活動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)查。

ERAS 措施主要包括：(1)術(shù)前：①完善血、肺功能、胃鏡、心電圖等檢查；②進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；③Caprini評分≥3 分，且不伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，給與低分子肝素鈣0.8 IU/kg，1 d/ 次；④進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)戒煙、戒酒；⑤術(shù)前1 d 下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸；⑥術(shù)前晚20：00 開始口服麥芽糊精乳果糖800 mL；⑦手術(shù)當(dāng)日放置胃腸營養(yǎng)管。(2) 術(shù)中：①使用加溫毯、液體加溫裝置預(yù)防低體溫；②給與切口麻醉；③限制性補(bǔ)液；④常規(guī)放置2 根引流管。(3)術(shù)后：①早期進(jìn)水、進(jìn)食：術(shù)后12 h 經(jīng)胃腸營養(yǎng)管給與，由溫水、麥芽糊精果糖、米湯、營養(yǎng)液至經(jīng)口逐步過渡；②多模式鎮(zhèn)痛；③及早拔除尿管；④指導(dǎo)床上活動(dòng)，術(shù)后24 h 鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為胃癌，擇期行胃癌根治術(shù)；年齡≥18 歲；意識清楚，有良好的語言表達(dá)能力；術(shù)前配合較好，家屬支持；知情并同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 治療或返回病房生命體征不平穩(wěn)者；心、腦、肺、肝、腎功能嚴(yán)重受損或不全者；既往有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病變或骨折無法正?；顒?dòng)者；既往存在精神病史無法配合者；術(shù)后發(fā)生出血、梗阻、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 方法

研究工具：(1) 患者資料調(diào)查表：課題組自行討論設(shè)計(jì)。包括：①患者一般資料：年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、BMI；②患者疾病相關(guān)資料：是否合并糖尿病、高血壓、貧血；③患者手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)方式、時(shí)長、術(shù)中失血量、引流管數(shù)量、尿管留置時(shí)間、術(shù)后24 h 血紅蛋白、白蛋白含量；④早期下床活動(dòng)情況：時(shí)間、時(shí)長及距離，術(shù)后首次下床活動(dòng)完成率，是否發(fā)生直立不耐受( 頭暈、頭痛、心動(dòng)過速、視物模糊，平臥即可緩解)。(2)VAS 疼痛評分量表：評分范圍0 ～10 分，0 分代表無痛，1 分代表最輕微的疼痛，10 分代表最嚴(yán)重的疼痛。3 分以下為輕微疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～10 分為影響睡眠的劇烈疼痛。(3)術(shù)后早期疲乏評估量表[8]：評分范圍0 ～3 分。0 分：無乏力，活動(dòng)正常，睡眠不受影響；1 分：輕度乏力，可完成床上活動(dòng)；2 分：中度乏力，完成床上活動(dòng)較費(fèi)力，無精打釆，睡眠時(shí)間延長；3 分：重度乏力，不能坐起，嗜睡，情緒不穩(wěn)定、易怒。

研究方法：研究者通過詢問患者、查閱病歷方式獲得患者一般資料與疾病相關(guān)資料；手術(shù)相關(guān)情況摘取患者電子病歷中的手術(shù)記錄；尿管留置時(shí)間為主管醫(yī)生開具和停止留置導(dǎo)尿醫(yī)囑的時(shí)間間隔；術(shù)后24 h 血紅蛋白、白蛋白含量摘取自患者術(shù)后24 h 血常規(guī)、血生化檢測報(bào)告。血紅蛋白依據(jù)《診斷學(xué)》[9]標(biāo)準(zhǔn)：男性120 ～160 g/L，女性110 ～150 g/L，男性＜120 g/L、女性＜110 g/L 為低；白蛋白：35 ～50 g/L，＜35 g/L為低；早期下床活動(dòng)情況由研究者在患者首次下床活動(dòng)時(shí)觀察、測量或詢問獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。計(jì)數(shù)資料以n(%) 描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s描述，采用t檢驗(yàn)；等級分布資料采用Z檢驗(yàn)；獨(dú)立危險(xiǎn)因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料分析

本研究共調(diào)查110 名胃癌術(shù)后患者。其中34 名患者在術(shù)后完成早期下床活動(dòng)，處于較低水平，不同特征胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)單因素分析結(jié)果顯示：患者文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、BMI、合并貧血、引流管數(shù)量、術(shù)后24 h 白蛋白含量、是否發(fā)生直立不耐受及活動(dòng)前疲乏和疼痛評分是影響胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素(P＜0.05)。見表1。

表1 患者一般資料(N=100，n(%)，± s )

表1 患者一般資料(N=100，n(%)，± s )

素完床成活早動(dòng)期患下未下完床成活早動(dòng)期患t/χ2/Z P者(n=34)者(n=76)相關(guān)因性別男26(76.47) 61(80.26) 0.204 0.651女8(23.53) 15(19.74)年齡/歲 56.00±11.79 60.21±10.66 -1.852 0.067文化程度小學(xué)及以下 16(47.06) 34(44.74)-6.082 ＜0.001初中或中專 13(38.24) 29(38.16)高中或大專 2(5.88) 7(9.21)本科及以上 3(8.82) 6(7.89)家庭人均月收入/元＜1 000 5(14.70) 18(23.68)-7.348 ＜0.001 1 000 ～3 000 9(26.47) 9(11.84)3 000 ～5 000 15(44.12) 24(31.58)≥5 000 5(14.71) 25(32.90)醫(yī)療費(fèi)用支付方式醫(yī)保 17(50.00) 34(44.74)-6.700 ＜0.001新型農(nóng)村合作醫(yī)療 14(41.18) 35(46.05)自費(fèi) 3(8.82) 7(9.21)BMI/(kg/m2)＜18.5 2(5.88) 9(11.84)-6.091 ＜0.001 18.5 ～24.0 17(50.00) 42(55.26)24.1 ～28.0 15(44.12) 22(28.95)≥28.1 0(0) 3(3.95)合并高血壓有3(8.82) 8(10.53) 0.000 1.000無31(91.18) 68(89.47)合并糖尿病有4(11.76) 13(17.11) 0.513 0.474無30(88.24) 63(82.89)合并貧血有3(8.82) 20(26.32) 4.346 0.037無31(91.18) 56(73.68)手術(shù)方式開腹 17(50.00) 36(47.37) 0.065 0.799腹腔鏡 17(50.00) 40(52.63)手術(shù)時(shí)長/h 3.71±0.82 3.79±0.74 -0.532 0.596術(shù)中出血量/mL 141.18±122.15 148.68±96.25 -0.347 0.729引流管數(shù)量1 根 2(5.88) 2(2.63)-6.373 ＜0.001 2 根 32(94.12) 63(82.89)3 根 0(0.00) 11(14.47)尿管留置時(shí)間/h 32.71±24.97 43.38±34.27 -1.631 0.105術(shù)后24 h 血紅蛋白含量含量偏低 12(35.29) 28(36.84) 0.024 0.876含量正常 22(64.71) 48(63.16)術(shù)后24 h 白蛋白含量含量偏低 11(32.35) 67(88.16) 35.464 ＜0.001含量正常 23(67.65) 9(11.84)是否發(fā)生直立不耐受發(fā)生 6(17.65) 29(38.16) 4.555 0.033未發(fā)生 28(82.35) 47(61.84)活動(dòng)前疲乏評分/分 0.38±0.49 0.68±0.59 -2.590 0.011活動(dòng)前疼痛評分/分 2.44±0.61 3.13±0.96 -3.862 ＜0.001

2.2 胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)影響因素自變量賦值方式及影響因素Logistic 分析結(jié)果

以胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)情況為因變量，以單因素分析有意義的一般資料為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，自變量賦值方式見表2，多因素Logistic 回歸分析進(jìn)一步顯示：活動(dòng)前疲乏和疼痛評分是影響ERAS 胃癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的有害因素(P＜0.05)。見表3。

表2 胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)影響因素自變量賦值方式

表3 胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)影響因素Logistic分析結(jié)果

3 討 論

3.1 ERAS 理念下胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)現(xiàn)狀

胃癌患者盡快實(shí)現(xiàn)術(shù)后功能恢復(fù)是醫(yī)療、護(hù)理及患者的共同期待，術(shù)后早期下床活動(dòng)作為啟動(dòng)機(jī)體功能恢復(fù)的重要標(biāo)志，且也已獲得普遍認(rèn)可。而目前針對“早期下床活動(dòng)”時(shí)間節(jié)點(diǎn)及相關(guān)內(nèi)容的定義尚未統(tǒng)一，故本研究在相關(guān)研究[10]基礎(chǔ)上并結(jié)合胃癌患者腹部手術(shù)特點(diǎn)將“早期下床活動(dòng)”規(guī)定為：術(shù)后24 h 內(nèi)，且下床行走距離超過5 m，達(dá)到以上條件者視為完成術(shù)后早期下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)完成率= 術(shù)后24 h 內(nèi)完成第一次下床活動(dòng)、且活動(dòng)距離大于5 m 的例數(shù)/ 研究總例數(shù)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，寧夏某三甲醫(yī)院ERAS 理念下胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)完成率僅為30.91%，與邢小利[11]研究結(jié)果相比，完成率處于較低水平。首次下床時(shí)間距術(shù)后時(shí)間、活動(dòng)時(shí)長、活動(dòng)距離均低于多數(shù)研究結(jié)果[12-13]。分析原因可能為：寧夏地處西部地區(qū)，醫(yī)療、護(hù)理整體發(fā)展較東部地區(qū)存在一定差距，且本院ERAS啟動(dòng)較晚，各項(xiàng)措施制定與實(shí)施尚處于探索階段，醫(yī)療、護(hù)理、麻醉、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作還有待進(jìn)一步有機(jī)融合，對ERAS 核心理念的理解及相關(guān)措施的執(zhí)行率和有效率有待提高；同時(shí)，部分患者及家屬還存留“生病就需靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念，對手術(shù)后早期下床活動(dòng)尚未認(rèn)可，導(dǎo)致其執(zhí)行率不高，同時(shí)也因護(hù)士在對患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)健康教育時(shí)多流于口頭宣教，患者不知曉起身、下床及床下活動(dòng)步驟及注意事項(xiàng)，故而會有諸如：傷口開裂、滲血，引流管脫落、引流液反流等擔(dān)心，這些因素都導(dǎo)致了胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)完成率低。

3.2 ERAS 理念下胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)影響因素

3.2.1 疲乏

疲乏是全麻腹部手術(shù)后患者最常見的癥狀之一，其并非由某單一因素造成，相關(guān)研究[7]指出：患者年齡、合并貧血、手術(shù)麻醉方式、麻醉藥物選擇、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛及其自身精神和社會文化因素協(xié)同導(dǎo)致術(shù)后疲乏的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，早期下床活動(dòng)完成組患者疲乏得分顯著低于未完成組患者得分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示，患者活動(dòng)前疲乏得分越高，其下床活動(dòng)時(shí)間越遲、時(shí)長越短、距離越短。其可能源于：一方面，胃癌患者營養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)高，研究數(shù)據(jù)表明：50%～80%的胃癌患者存在營養(yǎng)不良[14]，而本研究中70.91% 的患者術(shù)后24 h 白蛋白含量低于正常值。白蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況的可靠標(biāo)準(zhǔn)，患者營養(yǎng)狀況不佳，可能加劇了疲勞癥狀。故科室應(yīng)進(jìn)一步與營養(yǎng)師緊密合作，完善患者術(shù)前營養(yǎng)篩查和評估，針對營養(yǎng)不良及存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給與早期糾正及干預(yù)，改善患者營養(yǎng)狀況，減輕術(shù)后疲乏。另一方面，護(hù)士及家屬在患者術(shù)后當(dāng)日通常會密切關(guān)注其生命體征、傷口滲血及引流管引流等情況，各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理操作相對密集，家屬為患者提供全補(bǔ)償生活護(hù)理，加之心電監(jiān)護(hù)等一系列帶有報(bào)警裝置及亮光顯示屏的醫(yī)療儀器的使用，嚴(yán)重影響了患者睡眠。有關(guān)研究[15]也證實(shí)了疲乏與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，患者睡眠質(zhì)量越差，其疲乏癥狀越明顯。所以應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，可通過調(diào)節(jié)燈光、調(diào)小醫(yī)療儀器報(bào)警聲音、限制陪護(hù)人數(shù)、集中實(shí)施護(hù)理操作、為患者佩戴眼罩、耳塞等方式，保證患者獲得較好睡眠。

3.2.2 疼痛

有文獻(xiàn)指出[7]，術(shù)后疼痛評分達(dá)中度以上，即可引起患者身體、心理和情感上不愉悅的感受，阻礙下床活動(dòng)。本研究中，31.82% 的患者在下床活動(dòng)前存在中度以上疼痛。疼痛管理做為ERAS 理念的基石，其倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛已證實(shí)可縮短患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。而目前胃癌術(shù)后患者疼痛管理現(xiàn)狀不佳，其一：臨床尚未健全術(shù)后患者疼痛管理方案，護(hù)士對術(shù)后患者疼痛評估時(shí)間未根據(jù)其疼痛特點(diǎn)、時(shí)段進(jìn)行合理劃分，造成鎮(zhèn)痛藥物的不恰當(dāng)給藥及人力資源浪費(fèi)；其二：仍有部分患者及家屬認(rèn)為“疼痛是手術(shù)后必經(jīng)的階段，止痛藥對人體有害無益，能不用就不用”，故而推遲、甚至拒絕按時(shí)按量使用止痛藥物，導(dǎo)致疼痛不能有效緩解，從而推遲了其早期下床活動(dòng)時(shí)間。提示管理者在以后的工作中，應(yīng)逐步構(gòu)建科學(xué)化、規(guī)范化疼痛評估、給藥機(jī)制，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者疼痛健康教育，幫助患者擯棄對疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，加強(qiáng)其對疼痛管理和鎮(zhèn)痛方案的依存性。

4 小 結(jié)

早期下床活動(dòng)不僅是ERAS 理念的核心要素，同時(shí)也是促進(jìn)腹部手術(shù)術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的重要手段，抓住可控因素，融合多措施減輕患者疲勞、實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛、有效降低患者疼痛體驗(yàn)，提高胃癌患者術(shù)后早期下床活動(dòng)完成率，真正加速患者康復(fù)進(jìn)程。