孔怡儒，李曉銀，虎倩，米光麗

(1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 胃腸外科，寧夏 銀川，750004；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 護理部，寧夏 銀川，750004)

胃癌是常見的惡性消化道腫瘤，位居全球惡性腫瘤死亡率第2 位[1-2]，手術(shù)是治療胃癌最有效的方法[3]。近年來，加速康復(fù)外科(ERAS) 在胃癌患者中應(yīng)用的安全性和有效性已逐步得到證實[4]。早期下床活動是ERAS理念術(shù)后處理的核心內(nèi)容之一，其建議胃癌患者術(shù)后24 h 內(nèi)就應(yīng)開始下床活動[5]，有助于促進患者胃腸、呼吸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，利于預(yù)防肺部感染、壓瘡形成，可改善患者舒適度[6]，在促進患者機體快速康復(fù)的同時，減輕護理工作量。故胃癌患者術(shù)后早期下床活動已成為評估患者術(shù)后功能狀態(tài)恢復(fù)的重要指標[7]。但由于各醫(yī)院治療、護理水平等存在差異，關(guān)于該內(nèi)容的研究結(jié)果差異較大，對臨床的實際指導(dǎo)意義欠佳。因此本研究擬調(diào)查寧夏某三甲醫(yī)院胃腸外科ERAS 理念指導(dǎo)下的胃癌術(shù)后患者早期下床活動現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在探究阻礙胃癌患者術(shù)后早期下床活動的因素，為完善該人群早期下床活動方案提供理論指導(dǎo)和循證醫(yī)學 證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究資料及ERAS 措施

通過便利抽樣法，選取2019年5月至2019年12月寧夏某三甲醫(yī)院胃腸外科收住的110 名接受ERAS 措施的胃癌擇期手術(shù)患者為對象。采用詢問患者、查閱病歷、現(xiàn)場調(diào)查方式對110 名胃癌術(shù)后患者進行一般資料、疾病及手術(shù)相關(guān)情況、早期下床活動情況進行調(diào)查。

ERAS 措施主要包括：(1)術(shù)前：①完善血、肺功能、胃鏡、心電圖等檢查；②進行營養(yǎng)風險篩查；③Caprini評分≥3 分，且不伴有高出血風險患者，給與低分子肝素鈣0.8 IU/kg，1 d/ 次；④進行健康宣教，指導(dǎo)戒煙、戒酒；⑤術(shù)前1 d 下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸；⑥術(shù)前晚20：00 開始口服麥芽糊精乳果糖800 mL；⑦手術(shù)當日放置胃腸營養(yǎng)管。(2) 術(shù)中：①使用加溫毯、液體加溫裝置預(yù)防低體溫；②給與切口麻醉；③限制性補液；④常規(guī)放置2 根引流管。(3)術(shù)后：①早期進水、進食：術(shù)后12 h 經(jīng)胃腸營養(yǎng)管給與，由溫水、麥芽糊精果糖、米湯、營養(yǎng)液至經(jīng)口逐步過渡；②多模式鎮(zhèn)痛；③及早拔除尿管；④指導(dǎo)床上活動，術(shù)后24 h 鼓勵下床活動。

納入標準：病理診斷為胃癌，擇期行胃癌根治術(shù)；年齡≥18 歲；意識清楚，有良好的語言表達能力；術(shù)前配合較好，家屬支持；知情并同意參與本研究。

排除標準：術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 治療或返回病房生命體征不平穩(wěn)者；心、腦、肺、肝、腎功能嚴重受損或不全者；既往有嚴重的骨關(guān)節(jié)病變或骨折無法正?；顒诱?；既往存在精神病史無法配合者；術(shù)后發(fā)生出血、梗阻、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥者。

1.2 方法

研究工具：(1) 患者資料調(diào)查表：課題組自行討論設(shè)計。包括：①患者一般資料：年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、BMI；②患者疾病相關(guān)資料：是否合并糖尿病、高血壓、貧血；③患者手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)方式、時長、術(shù)中失血量、引流管數(shù)量、尿管留置時間、術(shù)后24 h 血紅蛋白、白蛋白含量；④早期下床活動情況：時間、時長及距離，術(shù)后首次下床活動完成率，是否發(fā)生直立不耐受( 頭暈、頭痛、心動過速、視物模糊，平臥即可緩解)。(2)VAS 疼痛評分量表：評分范圍0 ～10 分，0 分代表無痛，1 分代表最輕微的疼痛，10 分代表最嚴重的疼痛。3 分以下為輕微疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～10 分為影響睡眠的劇烈疼痛。(3)術(shù)后早期疲乏評估量表[8]：評分范圍0 ～3 分。0 分：無乏力，活動正常，睡眠不受影響；1 分：輕度乏力，可完成床上活動；2 分：中度乏力，完成床上活動較費力，無精打釆，睡眠時間延長；3 分：重度乏力，不能坐起，嗜睡，情緒不穩(wěn)定、易怒。

研究方法：研究者通過詢問患者、查閱病歷方式獲得患者一般資料與疾病相關(guān)資料；手術(shù)相關(guān)情況摘取患者電子病歷中的手術(shù)記錄；尿管留置時間為主管醫(yī)生開具和停止留置導(dǎo)尿醫(yī)囑的時間間隔；術(shù)后24 h 血紅蛋白、白蛋白含量摘取自患者術(shù)后24 h 血常規(guī)、血生化檢測報告。血紅蛋白依據(jù)《診斷學》[9]標準：男性120 ～160 g/L，女性110 ～150 g/L，男性＜120 g/L、女性＜110 g/L 為低；白蛋白：35 ～50 g/L，＜35 g/L為低；早期下床活動情況由研究者在患者首次下床活動時觀察、測量或詢問獲得。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料以n(%) 描述，采用χ2檢驗；計量資料以±s描述，采用t檢驗；等級分布資料采用Z檢驗；獨立危險因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料分析

本研究共調(diào)查110 名胃癌術(shù)后患者。其中34 名患者在術(shù)后完成早期下床活動，處于較低水平，不同特征胃癌患者術(shù)后早期下床活動單因素分析結(jié)果顯示：患者文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、BMI、合并貧血、引流管數(shù)量、術(shù)后24 h 白蛋白含量、是否發(fā)生直立不耐受及活動前疲乏和疼痛評分是影響胃癌患者術(shù)后早期下床活動的因素(P＜0.05)。見表1。

表1 患者一般資料(N=100，n(%)，± s )

表1 患者一般資料(N=100，n(%)，± s )

素完床成活早動期患下未下完床成活早動期患t/χ2/Z P者(n=34)者(n=76)相關(guān)因性別男26(76.47) 61(80.26) 0.204 0.651女8(23.53) 15(19.74)年齡/歲 56.00±11.79 60.21±10.66 -1.852 0.067文化程度小學及以下 16(47.06) 34(44.74)-6.082 ＜0.001初中或中專 13(38.24) 29(38.16)高中或大專 2(5.88) 7(9.21)本科及以上 3(8.82) 6(7.89)家庭人均月收入/元＜1 000 5(14.70) 18(23.68)-7.348 ＜0.001 1 000 ～3 000 9(26.47) 9(11.84)3 000 ～5 000 15(44.12) 24(31.58)≥5 000 5(14.71) 25(32.90)醫(yī)療費用支付方式醫(yī)保 17(50.00) 34(44.74)-6.700 ＜0.001新型農(nóng)村合作醫(yī)療 14(41.18) 35(46.05)自費 3(8.82) 7(9.21)BMI/(kg/m2)＜18.5 2(5.88) 9(11.84)-6.091 ＜0.001 18.5 ～24.0 17(50.00) 42(55.26)24.1 ～28.0 15(44.12) 22(28.95)≥28.1 0(0) 3(3.95)合并高血壓有3(8.82) 8(10.53) 0.000 1.000無31(91.18) 68(89.47)合并糖尿病有4(11.76) 13(17.11) 0.513 0.474無30(88.24) 63(82.89)合并貧血有3(8.82) 20(26.32) 4.346 0.037無31(91.18) 56(73.68)手術(shù)方式開腹 17(50.00) 36(47.37) 0.065 0.799腹腔鏡 17(50.00) 40(52.63)手術(shù)時長/h 3.71±0.82 3.79±0.74 -0.532 0.596術(shù)中出血量/mL 141.18±122.15 148.68±96.25 -0.347 0.729引流管數(shù)量1 根 2(5.88) 2(2.63)-6.373 ＜0.001 2 根 32(94.12) 63(82.89)3 根 0(0.00) 11(14.47)尿管留置時間/h 32.71±24.97 43.38±34.27 -1.631 0.105術(shù)后24 h 血紅蛋白含量含量偏低 12(35.29) 28(36.84) 0.024 0.876含量正常 22(64.71) 48(63.16)術(shù)后24 h 白蛋白含量含量偏低 11(32.35) 67(88.16) 35.464 ＜0.001含量正常 23(67.65) 9(11.84)是否發(fā)生直立不耐受發(fā)生 6(17.65) 29(38.16) 4.555 0.033未發(fā)生 28(82.35) 47(61.84)活動前疲乏評分/分 0.38±0.49 0.68±0.59 -2.590 0.011活動前疼痛評分/分 2.44±0.61 3.13±0.96 -3.862 ＜0.001

2.2 胃癌患者術(shù)后早期下床活動影響因素自變量賦值方式及影響因素Logistic 分析結(jié)果

以胃癌患者術(shù)后早期下床活動情況為因變量，以單因素分析有意義的一般資料為自變量，進行Logistic 回歸分析，自變量賦值方式見表2，多因素Logistic 回歸分析進一步顯示：活動前疲乏和疼痛評分是影響ERAS 胃癌術(shù)后患者早期下床活動的有害因素(P＜0.05)。見表3。

表2 胃癌患者術(shù)后早期下床活動影響因素自變量賦值方式

表3 胃癌患者術(shù)后早期下床活動影響因素Logistic分析結(jié)果

3 討 論

3.1 ERAS 理念下胃癌患者術(shù)后早期下床活動現(xiàn)狀

胃癌患者盡快實現(xiàn)術(shù)后功能恢復(fù)是醫(yī)療、護理及患者的共同期待，術(shù)后早期下床活動作為啟動機體功能恢復(fù)的重要標志，且也已獲得普遍認可。而目前針對“早期下床活動”時間節(jié)點及相關(guān)內(nèi)容的定義尚未統(tǒng)一，故本研究在相關(guān)研究[10]基礎(chǔ)上并結(jié)合胃癌患者腹部手術(shù)特點將“早期下床活動”規(guī)定為：術(shù)后24 h 內(nèi)，且下床行走距離超過5 m，達到以上條件者視為完成術(shù)后早期下床活動。早期下床活動完成率= 術(shù)后24 h 內(nèi)完成第一次下床活動、且活動距離大于5 m 的例數(shù)/ 研究總例數(shù)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，寧夏某三甲醫(yī)院ERAS 理念下胃癌患者術(shù)后早期下床活動完成率僅為30.91%，與邢小利[11]研究結(jié)果相比，完成率處于較低水平。首次下床時間距術(shù)后時間、活動時長、活動距離均低于多數(shù)研究結(jié)果[12-13]。分析原因可能為：寧夏地處西部地區(qū)，醫(yī)療、護理整體發(fā)展較東部地區(qū)存在一定差距，且本院ERAS啟動較晚，各項措施制定與實施尚處于探索階段，醫(yī)療、護理、麻醉、營養(yǎng)等多學科協(xié)作還有待進一步有機融合，對ERAS 核心理念的理解及相關(guān)措施的執(zhí)行率和有效率有待提高；同時，部分患者及家屬還存留“生病就需靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念，對手術(shù)后早期下床活動尚未認可，導(dǎo)致其執(zhí)行率不高，同時也因護士在對患者進行早期下床活動健康教育時多流于口頭宣教，患者不知曉起身、下床及床下活動步驟及注意事項，故而會有諸如：傷口開裂、滲血，引流管脫落、引流液反流等擔心，這些因素都導(dǎo)致了胃癌患者術(shù)后早期下床活動完成率低。

3.2 ERAS 理念下胃癌患者術(shù)后早期下床活動影響因素

3.2.1 疲乏

疲乏是全麻腹部手術(shù)后患者最常見的癥狀之一，其并非由某單一因素造成，相關(guān)研究[7]指出：患者年齡、合并貧血、手術(shù)麻醉方式、麻醉藥物選擇、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛及其自身精神和社會文化因素協(xié)同導(dǎo)致術(shù)后疲乏的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，早期下床活動完成組患者疲乏得分顯著低于未完成組患者得分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步數(shù)據(jù)分析顯示，患者活動前疲乏得分越高，其下床活動時間越遲、時長越短、距離越短。其可能源于：一方面，胃癌患者營養(yǎng)缺乏風險高，研究數(shù)據(jù)表明：50%～80%的胃癌患者存在營養(yǎng)不良[14]，而本研究中70.91% 的患者術(shù)后24 h 白蛋白含量低于正常值。白蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況的可靠標準，患者營養(yǎng)狀況不佳，可能加劇了疲勞癥狀。故科室應(yīng)進一步與營養(yǎng)師緊密合作，完善患者術(shù)前營養(yǎng)篩查和評估，針對營養(yǎng)不良及存在營養(yǎng)風險的患者給與早期糾正及干預(yù)，改善患者營養(yǎng)狀況，減輕術(shù)后疲乏。另一方面，護士及家屬在患者術(shù)后當日通常會密切關(guān)注其生命體征、傷口滲血及引流管引流等情況，各項醫(yī)療、護理操作相對密集，家屬為患者提供全補償生活護理，加之心電監(jiān)護等一系列帶有報警裝置及亮光顯示屏的醫(yī)療儀器的使用，嚴重影響了患者睡眠。有關(guān)研究[15]也證實了疲乏與睡眠質(zhì)量呈負相關(guān)，患者睡眠質(zhì)量越差，其疲乏癥狀越明顯。所以應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，可通過調(diào)節(jié)燈光、調(diào)小醫(yī)療儀器報警聲音、限制陪護人數(shù)、集中實施護理操作、為患者佩戴眼罩、耳塞等方式，保證患者獲得較好睡眠。

3.2.2 疼痛

有文獻指出[7]，術(shù)后疼痛評分達中度以上，即可引起患者身體、心理和情感上不愉悅的感受，阻礙下床活動。本研究中，31.82% 的患者在下床活動前存在中度以上疼痛。疼痛管理做為ERAS 理念的基石，其倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛已證實可縮短患者術(shù)后下床活動時間，促進患者康復(fù)[6]。而目前胃癌術(shù)后患者疼痛管理現(xiàn)狀不佳，其一：臨床尚未健全術(shù)后患者疼痛管理方案，護士對術(shù)后患者疼痛評估時間未根據(jù)其疼痛特點、時段進行合理劃分，造成鎮(zhèn)痛藥物的不恰當給藥及人力資源浪費；其二：仍有部分患者及家屬認為“疼痛是手術(shù)后必經(jīng)的階段，止痛藥對人體有害無益，能不用就不用”，故而推遲、甚至拒絕按時按量使用止痛藥物，導(dǎo)致疼痛不能有效緩解，從而推遲了其早期下床活動時間。提示管理者在以后的工作中，應(yīng)逐步構(gòu)建科學化、規(guī)范化疼痛評估、給藥機制，護士應(yīng)加強患者疼痛健康教育，幫助患者擯棄對疼痛的錯誤認知，加強其對疼痛管理和鎮(zhèn)痛方案的依存性。

4 小 結(jié)

早期下床活動不僅是ERAS 理念的核心要素，同時也是促進腹部手術(shù)術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)的重要手段，抓住可控因素，融合多措施減輕患者疲勞、實施多模式鎮(zhèn)痛、有效降低患者疼痛體驗，提高胃癌患者術(shù)后早期下床活動完成率，真正加速患者康復(fù)進程。