汪旻暉 黃 偉 沈 杰△

（1皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院藥物臨床評價中心 蕪湖 241001；2合肥合源藥業(yè)有限公司 合肥 230088）

托吡酯為磺酸基取代的單糖衍生物，自1995 年上市后，作為新型廣譜抗癲癇藥在臨床上廣泛使用。主要用于（單獨或與其他藥物聯(lián)合）控制和預防癲癇和偏頭痛［1］，可用于治療合并有Lennox-Gastaut 綜合征的癲癇發(fā)作［2］。據(jù)文獻報道和藥品說明書顯示，托吡酯常見不良反應(yīng)多與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)，如嗜睡、頭暈、疲倦等［3］，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)少見，其中中性粒細胞減少癥為上市后首次判定為托吡酯相關(guān)的罕見不良反應(yīng)，個別案例報道均發(fā)生于患有癲癇、偏頭痛、精神分裂癥等疾病的患者，且多合并使用其他藥物，如苯妥英鈉、乙酰唑胺、依來曲普坦、氯氮平等［4-5］，在中國未見托吡酯誘發(fā)中性粒細胞減少癥的案例報告。

本文報告了1 例參加托吡酯片生物等效性（bioequivalence，BE）試驗的中國成年男性健康志愿者在服藥后發(fā)生的嚴重不良事件。該試驗所納入的受試者均為無合并疾病及用藥的健康人，可以認為該事件是一個在健康個體中發(fā)生的與托吡酯相關(guān)的中性粒細胞減少的獨特案例。區(qū)別于具有復雜合并癥狀、疾病及治療藥物的情況下，描述該案例的特征可為非化療特異性藥物誘導的中性粒細胞 減少 癥（idiosyncratic drug-induced neutropenia，IDIN）的早期診療提供一些參考。

病例資料男性，20 歲，漢族，體重指數(shù)22.3 kg/m2，簽署知情同意書后進入托吡酯片BE 試驗的篩選程序。該試驗經(jīng)皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院藥物和器械倫理委員會審查批準，共篩選114 名志愿者，所有志愿者均簽署知情同意書，48 名入選（空腹研究和餐后研究各24 名），其中45 名（包括本例）完成研究。本案例受試者在篩選過程中否認傳染病史、重大疾病史、外傷史、手術(shù)史和過敏史，否認4 周內(nèi)服用過改變肝藥酶活性的藥物，否認2 周內(nèi)服用任何藥物，否認3 個月內(nèi)臨床試驗參加史、失血或獻血史，否認吸煙史、飲酒史、藥物濫用史，承諾遵守試驗規(guī)定，包括禁煙、禁酒及飲食規(guī)定。生命體征檢查、體格檢查、12 導聯(lián)心電圖、腹部彩超、正位胸片、實驗室檢查、傳染病篩查、尿藥篩查、酒精呼氣測試檢查結(jié)果均為正常、陰性或異常無臨床意義（no clinical significant，NCS）。于 2019 年 8 月經(jīng)醫(yī)師判定為符合入選標準且不符合排除標準則入組試驗。首次服藥當天以D-1 表示，D-4 的篩選期血常規(guī)示白細胞為6.5×109/L［參考值（4.0~10.0）×109/L］，中性粒細胞絕對數(shù)為 3.2×109/L［參考值（2.0~7.5）×109/L］。D-1 分配隨機號并入住Ⅰ期病房。

D1 早晨受試者進食高脂標準餐后口服托吡酯片1片（參比制劑，西安楊森制藥有限公司，100 mg/片），在給藥前1.5 h 至給藥后72 h 采集藥代動力學血液樣本共17 次，3 mL/次。期間所有生命體征監(jiān)測結(jié)果均正常，給藥后72 h 完成生命體征檢查，離開Ⅰ期病房。D19 再次入住Ⅰ期病房，D20 血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)均為正?；騈CS，白細胞為5.3×109/L，中性粒細胞絕對數(shù)為2.1×109/L。D22 早晨口服托吡酯片1 片（受試制劑，合肥合源藥業(yè)有限公司，100 mg/片）。除藥物類型外其余流程均同第一周期。D25 完成全部血液樣本采集后進行出組安全性檢查，其中體格檢查、生命體征檢查、12 導聯(lián)心電圖、腹部彩超、除血常規(guī)外的實驗室檢查結(jié)果均為正?；騈CS，但血常規(guī)結(jié)果示白細胞3.0×109/L，中性粒細胞絕對數(shù)0.9×109/L，醫(yī)師判定為異常有臨床意義，要求復查。D26 血常規(guī)復查結(jié)果示白細胞2.2×109/L，中性粒細胞絕對數(shù)0.6×109/L，請血液科醫(yī)師會診，皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte colony-stimulating factor，rhG-CSF）300 μg，收治入院。研究者以“中性粒細胞減少”為醫(yī)學診斷名稱上報嚴重不良事件（serious adverse event，SAE）至相關(guān)部門。

D27 血常規(guī)示白細胞6.2×109/L，中性粒細胞絕對數(shù)3.4×109/L，已恢復至正常值范圍，繼續(xù)住院觀察至D30 出院，住院期間血常規(guī)、心電圖、各項實驗室檢查（包括但不限于血常規(guī)、血沉、C 反應(yīng)蛋白、風濕組合、甲狀腺功能、降鈣素原檢測等）結(jié)果均為正?；騈CS，且除醫(yī)療護理外未行藥物、非藥物或手術(shù)治療，無特殊不適主訴。該受試者于D33、D41和D55 回院進行安全性隨訪，血常規(guī)檢查結(jié)果均正常。SAE 轉(zhuǎn)歸為癥狀消失且無后遺癥。該受試者依從性良好，康復期間無其他不良事件發(fā)生。白細胞和中性粒細胞絕對數(shù)檢查結(jié)果如圖1 所示。

圖1 受試者白細胞和中性粒細胞絕對數(shù)檢查結(jié)果Fig 1 White blood cell counts and neutrophil counts of the subject

討論中性粒細胞減少癥通常定義為中性粒細胞絕對數(shù)≤1.5×109/L［6］。大多數(shù)中性粒細胞減少癥的發(fā)生與藥物相關(guān)，包括化療藥物導致的化療藥中性粒細胞減少癥和IDIN［7］。IDIN 是一種罕見而致命的疾病，患者通常在第一次接觸藥物后的幾周至幾個月內(nèi)經(jīng)歷嚴重的中性粒細胞減少，死亡率約為5%［8］。托吡酯是一種耐受良好且安全的抗癲癇藥，其相關(guān)的中性粒細胞減少癥被認為是十分罕見的不良反應(yīng)，本案例的發(fā)生可能與個體易感因素有關(guān)。但仍需指出的是，以自發(fā)病例報告為基準計算出的發(fā)生率數(shù)據(jù)可能無法準確反映托吡酯引起中性粒細胞減少的真正頻率，其原因包括實際報告數(shù)量與實際發(fā)生例次的差異，該比例數(shù)據(jù)通常較難以藥物處方數(shù)為分母進行標準化處理，且大多數(shù)系統(tǒng)評價僅關(guān)注粒細胞缺乏癥。托吡酯臨床推薦劑量為100~400 mg/天，既往報道案例發(fā)生中性粒細胞減少癥均處于每日服用托吡酯25~200 mg，持續(xù)30 天以上的情況下，而本案例在僅口服2 次100 mg托吡酯片且2 次口服間隔21 天清洗期的情況下即發(fā)生中性粒細胞減少癥狀，提示臨床醫(yī)師應(yīng)在治療過程中關(guān)注與托吡酯相關(guān)的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，也應(yīng)警惕具有血液系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物在低劑量治療時出現(xiàn)異常情況的早期識別。

IDIN 總體發(fā)病率低，為每百萬人口2.4~15.4例［8］，因而闡明其確切的發(fā)生機制十分困難。托吡酯具有多種假定的作用機制［9］和廣泛的臨床療效［9］，因具有輕度的碳酸酐酶抑制作用，文獻通常試圖通過免疫過敏反應(yīng)或抑制碳酸酐酶的磺酰胺/氨基磺酸鹽的毒性作用，來解釋托吡酯產(chǎn)生造血系統(tǒng)不良反應(yīng)的潛在機制［10］。

引起中性粒細胞減少癥的原因除藥物外，還包括自限性病毒性疾病、先天性綜合征、甚至嚴重的全身性疾病等［11］。中性粒細胞減少癥多為輕度且具有劑量相關(guān)性，早期臨床表現(xiàn)往往不明顯，患者日常護理不易發(fā)現(xiàn)，直至獲得重復的實驗室檢查異常結(jié)果后方可確認。IDIN 如不及時識別并加以治療，后期可能導致嚴重的臨床事件，如急性發(fā)熱性疾病、敗血癥甚至死亡，其治療始于立即停用任何可能引起IDIN 的藥物，因而IDIN 治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于需將其與其他原因造成的中性粒細胞減少癥進行區(qū)分［12］。通常注射rhG-CSF 對于增加中性粒細胞絕對計數(shù)是有益的，rhG-CSF 可降低中性粒細胞減少癥的發(fā)生率、病程和嚴重程度［13］。在本例中rhG-CSF 的有效性也得到驗證。病史問詢和實驗室檢查有助于辨明引起中性粒細胞減少的原因，病因不明的中性粒細胞減少癥患者可以考慮進行骨髓穿刺和核心活檢。本例患者無重大既往病史，無合并藥物，否認任何放射性物質(zhì)或毒素接觸史，在服用托吡酯后出現(xiàn)中性粒細胞減少，停藥后白細胞和中性粒細胞絕對數(shù)即恢復，可認為與試驗用藥有合理的時間順序、符合藥物已知的不良反應(yīng)類型且停藥后反應(yīng)減輕或消失，暫無證據(jù)支持再次給藥后出現(xiàn)反應(yīng)。結(jié)合前述過程，可以推測第二次給藥加速了中性粒細胞減少，因此醫(yī)師判定該不良事件的發(fā)生與托吡酯的使用具有相關(guān)性，屬于藥物不良反應(yīng)。本例中，類風濕因子、抗Smith 抗體、抗U1-RNP 抗體、抗SSA 抗體等結(jié)果陰性，降低了該患者發(fā)生系統(tǒng)性風濕性疾病或自身免疫性疾病的可能性［14］。紅細胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白水平正常可排除潛 在 的 炎 癥［15］。 人 類 免 疫 缺 陷 病 毒（human immunodeficiency virus，HIV）等抗體檢測結(jié)果均為陰性，消除了傳染病導致中性粒細胞減少的可能性，這是短暫性中性粒細胞減少癥的常見病因之一［16］。

Ⅰ期藥物臨床試驗和BE 研究通常是以健康人群為研究對象。本例在參與BE 試驗時發(fā)生，具有一定的特殊性，包括臨床無法出現(xiàn)的健康人服用托吡酯的情況，以及發(fā)生和處理過程得到詳細記錄，是首次報道的中國地區(qū)健康人中發(fā)生的托吡酯引起的中性粒細胞減少。同時也提示Ⅰ期藥物臨床試驗研究者應(yīng)高度重視健康志愿者在參加研究過程中的安全性保護，即使在低劑量、單次服藥、無合并疾病和藥物的情況下，也可能出現(xiàn)罕見或嚴重的不良反應(yīng)。

作者貢獻聲明汪旻暉 論文構(gòu)思和撰寫，數(shù)據(jù)采集。黃偉 病例隨訪，內(nèi)容審核。沈杰 數(shù)據(jù)分析，論文指導和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。