陳瑛瑋 許吉祥 王 一 閆慧慧 高俊嶺

（復旦大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學與健康教育教研室 上海 200032）

截至 2021 年 3 月 4 日，世界衛(wèi)生組織（WHO）報告新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）累計感染超過1.14 億人，其中已造成 255 萬余人死亡［1］。阻斷這次大流行的關鍵就在于盡早進行疫苗接種，在人群中形成群體免疫，最大限度減少COVID-19 帶來的生命損失與經濟損失。目前全球約有250 種COVID-19 疫苗正在研發(fā)中，有70 余種進入到臨床試驗階段［2］，3 款疫苗經 WHO 認證推薦作為現階段緊急使用［3］。在國內，已有 3 款新冠病毒滅活疫苗［4-6］及 1 款腺病毒載體疫苗［7］附條件上市，高風險人群、重點人群的緊急接種工作正在進行，未來將陸續(xù)推廣至高危人群，再到全人群。

COVID-19 疫苗對大流行的作用受到諸多因素影響，如疫苗上市所用時長、疫苗有效性、疫苗接種人數等。若要達到群體免疫，具有免疫力的人口比例至少要達到60%［8］。若大部分人不愿意接種疫苗，達不到應有的疫苗覆蓋率，則無法通過接種疫苗這一經濟便捷的方式達到群體免疫的效果。因此，研究公眾疫苗選擇偏好和接種意愿及其影響因素對實施群體免疫有重要意義。

本研究采用離散選擇實驗，設定性質各異的疫苗，通過疫苗間的選擇定量地了解中國公眾對COVID-19 疫苗的偏好并評估接種意愿的影響因素。盡管國內已有采用該研究方法對COVID-19 疫苗開展的同類研究，但均在國產疫苗上市之前，國人缺乏疫苗信息的實際比較。本研究不僅將個體特征納入模型進行控制，還進行多種模型比較，同時將支付意愿與疫苗選擇概率變化均納入分析，為實現廣泛的疫苗接受、遏制COVID-19 的傳播提供更具量化的信息。

資料和方法

資料來源本研究為橫斷面研究，采用滾雪球抽樣的方法于 2021 年 1 月 5 日—2021 年 1 月 12 日通過問卷星平臺進行信息收集，調查對象為全國范圍內18 歲及以上人群。共有1 241 人參與調查，有效問卷1 066 份。本研究獲得復旦大學公共衛(wèi)生學院倫理委員會的批準（批準號為IRB#2021-01-0869）。

研究方法為了評估公眾對COVID-19 的疫苗偏好與接種意愿，采用了離散選擇實驗［9-10］方法，該方法在疫苗偏好的相關研究中已得到廣泛應用［11-13］。

屬性及水平的設定 考慮疫苗猶豫的相關因素［14］，結合以往的研究［11-13，15］確定了 5 項疫苗屬性，分別為疫苗有效率、不良反應、有效保護期、接種方便程度與疫苗的自付費用。其中疫苗的自付費用作為定量變量進行分析，每200 元為一個變化單位，其他均作為定性變量。由不同水平的屬性相互組合，可得到 42×33=432 種不同性質的疫苗。

選擇集的構建 為使調查方便可行，本研究采用D-高效設計，利用離散選擇實驗設計軟件Ngene生成16 個選擇集，共32 個選項，其中26 個選項不重復，有 3 個選項各重復 1 次（32=26+3×2）。疫苗的屬性設定及水平均衡見表1。

表1 COVID-19 疫苗的屬性設定及水平均衡Tab 1 Attributes and level balance for COVID-19 vaccine

每位受調查者面對的16 個選擇集順序相同，在每個選擇集中要做出兩個階段回答。第一步是從假定的兩種疫苗中選出自己更偏好的，第二步是對選中的疫苗作出接種意愿的回答。接種意愿包含“愿意接種”、“暫緩接種”和“不愿接種”，見圖1。

圖1 選擇集示例Fig 1 Example of a choice set

調查方法在問卷星中創(chuàng)建電子問卷，其中選擇集由Ngene 軟件生成后以圖片形式插入。研究團隊將電子問卷的網頁鏈接或二維碼轉發(fā)至微信群、朋友圈等，再由好友間相互轉發(fā)，實現線上的問卷發(fā)放。若受調查者問卷完成情況通過質量控制，且符合微信實名認證則可獲得現金紅包，每位微信實名用戶僅可作答一次。

調查內容除了16 個選擇集的偏好選擇及接種意愿外，調查內容還包括人口學信息：性別、年齡、民族、居住地、文化程度、收入水平，以及調查對象的自評健康狀況、患病情況等信息。

樣本量根據樣本量的拇指法則N≥500c/（t×a）［16］，最小樣本量為 63，為滿足亞組分析的要求，將目標樣本量提高至1 000（c 為水平數的最大值，t 為每份問卷中選擇集的數量，a 為選擇集中的選項數）。

質量控制為保證調查質量，在線問卷含有2道糾錯題，一題為常識題，設置于問卷中部，另一題為簡單的數學計算題，置于問卷末，任意一題回答錯誤則不納入統(tǒng)計。另外，作答時間若短于170 秒，亦或16 個選擇集所選擇的疫苗序號全部一致，同樣作為無效問卷被排除。

統(tǒng)計學處理將離散選擇實驗中兩個階段的回答視為獨立的變量分別進行分析。在第一階段中，將調查對象的偏好性選擇轉換為對32 個疫苗選擇的“是”與“否”，作為因變量，自變量只納入疫苗屬性，建立條件Logit 回歸模型作為模型1，控制了個人屬性的面板混合Logit 模型作為模型2，個體特征包括人口學信息、自評健康狀況以及患病情況。在第二階段中，將接種意愿中“暫緩接種”的回答合并至“不愿接種”，即接種意愿轉換為二分類的因變量，建立只納入疫苗屬性作為自變量的隨機效應模型作為模型3，控制了個體特征的隨機效應模型作為模型4。模型中的回歸系數表示特定屬性的水平每改變一個單位，疫苗所具備的效用變化量。

為直觀地評估公眾對疫苗各屬性的偏好，基于模型2 計算支付意愿，支付意愿衡量的是疫苗各屬性的貨幣價值。公式為：

為獲得特定水平下的x屬性，個人愿意支付的費用為WTPx元，βx為模型 2 中x屬性的回歸系數，β費用為個人所要支付費用的回歸系數，回歸方程中費用以200 元為一個變化單位。

在備選疫苗不同的情況下，選擇偏好也有所不同。以50%的疫苗有效率、高不良反應、半年有效保護期、不方便接種以及疫苗自付費用為600 元為基準，基于模型2 計算了單一屬性改變水平后，公眾選擇疫苗的變化情況。選擇疫苗i 而不是疫苗j 的概率公式為：

其中x是疫苗屬性。如疫苗自付費用從600 元降低至400 元，選擇概率的變化為：

本研究以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計分析使用Stata13.0，繪圖使用GraphPad Prism 9。

結 果

基本情況除臺灣、澳門外，調查覆蓋全國32個省/直轄市/自治區(qū)/特別行政區(qū)（居住在香港2人、海外5 人），其中上海占29.46%，江蘇、寧夏各占7.32%，其余各省份均在5.00%以下。調查對象年齡為18~69 歲，主要為25~34 歲的青年人群（40.71%），大 部 分 為 女 性（65.48%），漢 族（90.99%），非 在 婚者（62.20%），居 住在 城 市（87.52%），本科學歷（56.75%），在職（55.44%），月收入低于 3 000 元（42.78%），健康狀況很好（36.49%），未患慢性疾?。?2.61%）（表2）。

表2 調查對象的基本情況Tab 2 Characteristics of respondents

COVID-19 疫苗選擇偏好分析疫苗屬性對選擇偏好的回歸分析見表3，模型1 納入的5 個疫苗屬性對疫苗選擇的影響均有統(tǒng)計學意義，其中有效率為65%的這一水平影響無統(tǒng)計學意義。模型1 中所有回歸系數均為正值，代表在參照水平基礎上，各屬性水平的提升使疫苗的效用隨之增加，公眾更有可能選擇這種疫苗，即獲得正向的偏好。低不良反應對疫苗選擇的影響最大（β=1.93，P<0.001），其次是 95% 的有效率（β=1.76，P<0.001），有效保護期與接種方便程度對疫苗選擇也有影響，但影響程度不及不良反應與有效率，而疫苗自付費用的影響程度最低（β=0.14，P<0.001）。在控制了個體特征等因素后，模型2 的結果與模型1 保持一致，除自付費用這一屬性的回歸系數保持不變外，其他屬性的回歸系數均稍有增大。

表3 疫苗屬性對疫苗選擇偏好影響的條件Logit 和面板混合Logit 回歸分析Tab 3 Conditional Logit model and panel-data mixed Logit choice model of vaccine attributes effects on vaccine preferences

COVID-19 疫苗接種意愿分析疫苗屬性對接種意愿影響的回歸分析結果見表4，在未控制個體特征時（模型3），各疫苗屬性與其參照水平比較的回歸系數為正值（方便程度為一般時除外），即公眾愿意接種的可能性將隨水平的提升而增加。影響最大的為低不良反應（β=1.59，P<0.001），其次為95% 的有效率（β=1.57，P<0.001），而 80% 的有效率（β=1.48，P<0.001）比中等不良反應（β=0.45，P=0.002）的影響程度更大。接種的方便程度對接種意愿影響較小，僅在方便接種（β=0.34，P=0.001）時，公眾才更愿意接種COVID-19 疫苗，方便程度為一般時對疫苗接種意愿的影響無統(tǒng)計學意義。自付費用（β=0.09，P=0.009）的影響程度是最小的。模型4 在調整了個體特征后，結果與模型3 相似。

表4 疫苗屬性對疫苗接種意愿影響的隨機效應模型回歸分析Tab 4 Random-effects Logit model of vaccine attributes effects on vaccination willingness

各個疫苗屬性的貨幣評價圖2 為根據模型2的回歸結果估計的各水平下疫苗屬性的貨幣價值。將各屬性的貨幣價值排序，發(fā)現公眾最在意的是低不良反應。相比高不良反應的疫苗，公眾愿意多支付2 763.61 元獲得一款低不良反應的疫苗，或多支付2 111.14 元獲得一款中等不良反應的疫苗。其次在意的是疫苗有效率，公眾愿意多支付2 530.74 元或1 695.44 元，將有效率為50%的疫苗換成有效率為95%或有效率為80%的疫苗，但若有效率僅僅提升至65%，公眾愿意多支付的金額差異無統(tǒng)計學意義。為獲得有效保護期更長、接種更方便的疫苗，公眾都愿意花費更多的金額，但其貨幣價值不及前兩者。

圖2 COVID-19 疫苗屬性的支付意愿Fig 2 Willingness-to-pay estimates for COVID-19 vaccine attributes

疫苗選擇的變化情況隨著疫苗屬性的變化，疫苗被選擇的概率也有所不同，引起選擇率改變最大的是不良反應。在兩種假設疫苗間選擇時，若其他條件不變，相比高不良反應的疫苗，公眾選擇低不良反應和中等不良反應的疫苗可能性分別增加74.57%和62.66%。當疫苗有效率由50%提升至95% 和80% 時，公眾對疫苗的選擇率分別提高70.74%和53.05%。而疫苗有效率由50%提升至65%，公眾選擇率的變化無統(tǒng)計學意義。而其他屬性發(fā)生變化時，選擇率的改變均不超過30.00%。如圖3 所示，疫苗不良反應與有效率最受重視。

圖3 疫苗選擇概率的變化Fig 3 Changes in probability of choosing vaccine

討 論

在選擇偏好的相關研究中，人口學因素的影響表現各異。對于性別這一因素，多項研究［17-20］表現為男性比女性更易接受疫苗。對于婚姻狀況這一因素，在沙特阿拉伯［21］的調查結果為在婚者比非在婚者更易接受疫苗。另外，沙特阿拉伯［21］和美國［19］的研究還發(fā)現年齡較大、文化程度較高者對疫苗的接受比例更高。因此在研究疫苗屬性對選擇偏好的影響時，有必要控制個體特征。

本研究通過覆蓋中國大陸地區(qū)的樣本調查發(fā)現，在控制個體特征后，5 個疫苗屬性對疫苗的選擇偏好均有影響，其中疫苗有效率與不良反應表現更為突出。在選擇疫苗時，有效率更高（80% 及以上）、不良反應更低（一般或低不良反應）、有效期更長（1 年及以上）、接種更方便（一般或方便）與費用更低廉的疫苗會更受青睞。國內一項在6 個省開展的研究與本研究結果一致［15］，美國的相關研究［22-23］也證實了疫苗有效率、不良反應、有效保護期與疫苗選擇和接種意愿的相關性，印度尼西亞［24］和英國［25］的研究則更強調疫苗的有效性。

疫苗各屬性的貨幣價值是其效用的體現方式之一，公眾愿意支付的金額越高，代表該屬性在公眾眼中的效用越高。計算研究因素與自付費用的回歸系數的比值得到相應的支付意愿，由于自付費用對疫苗選擇偏好影響較小，使得研究因素間貨幣價值的差距被拉大，更加突出了公眾對疫苗安全性與有效性的偏好。本研究結果中，與基礎水平相比，公眾為獲得中等或低不良反應的疫苗、有效率達95%的疫苗，支付意愿都達到了2 000 元以上，即使是有效率達80%的疫苗，公眾愿意支付的金額也超過了1 500 元。國內的另一項關于COVID-19 疫苗支付意愿的研究中［26］，僅有效率達90%這一因素對應的支付意愿在1 900 元以上，較低的有效率、有效保護期、不良反應、接種劑次等因素對應的支付意愿均不超過1 000 元。盡管由于參照的水平不同，自付費用所設定的水平區(qū)間也不同，導致不同研究的支付意愿不一致，但均表明公眾選擇或接種疫苗時更關注疫苗的安全性和有效性。在調查本研究前，我國已聲明COVID-19 疫苗對公眾免費，因此各屬性的貨幣價值可能被高估，但所反映出的偏好因素重要程度排序依然值得參考。

當疫苗的其他屬性一致時，不良反應或有效率的調整帶來的選擇率變化最多可超過70%，而對疫苗有效保護期、接種方便程度及自付費用的調整帶來的選擇率變化不到30%。無論是本研究中的COVID-19 疫苗選擇率變化，亦或相關研究中的接種率改變［15］，都證實了中國居民最看重疫苗的安全性與有效性。由于大流行發(fā)生發(fā)展迅速，疫苗研發(fā)周期較以往被大大縮短，而疫苗有效性未獲得充分的長時間的觀察，不免令公眾存疑，從而產生疫苗猶豫［27-28］。疫苗猶豫不僅關乎疫苗本身的安全性及有效性，與個人感知到的免疫接種帶來的利弊同樣有關［14］。

COVID-19 疫苗在陸續(xù)上市后，其相關實驗數據的結果不應再局限于審批環(huán)節(jié)，信息的公開透明才能讓公眾意識到所提供的疫苗可滿足個人需求，在疫苗免費的政策前提下，更要肯定疫苗的安全性和有效性。而這些有關疫苗的重要信息，由政府［29-30］、衛(wèi)生機構［31］發(fā)布，由衛(wèi)生從業(yè)人員［32-33］進行宣傳，能更好地獲得公眾的信任，從而有效提高接種率。

本研究存在的局限性：（1）本研究為在線調查，個人信息的真實性無法追溯。（2）抽樣方式為非概率抽樣，調查人群及地區(qū)存在一定聚集性，相對集中于文化程度高的群體、青年群體、上海地區(qū)。（3）離散選擇實驗應用的是非全因子設計，未羅列比較所有可能性的疫苗，未來可將已上市的真實疫苗代替假設的標簽化疫苗，研究將更具現實意義。（4）在疫苗屬性方面，若將注射劑次加以考慮，在接種便利性上或可得到不一樣的結果。疫苗屬性中的不良反應未加以明確定義，只提供了“低”、“中”、“高”3 個水平，具有個人主觀性。（5）將兩個階段的作答結果視為獨立的兩個變量進行分析，但調查過程中接種意愿必須建立在更優(yōu)疫苗的判斷結果之上。（6）“暫緩接種”的影響因素可能不只是疫苗屬性，且隨著時間的推移可能轉化為“愿意接種”，將“暫緩接種”歸為“不愿接種”可能存在偏差。

盡管存在一些局限性，但本次在線調查的樣本來自我國多個地區(qū)，有一定的代表性，而且結果定量地表明COVID-19 疫苗的選擇偏好與接種意愿受到疫苗相關屬性的影響程度，通過貨幣價值的直觀比較，發(fā)現疫苗的有效性與安全性是影響中國公眾疫苗接種最重要的因素。這些結果可為政府相關部門參考，在進行COVID-19 疫苗接種的社會動員過程中，要注重對疫苗有效性和安全性的宣傳，減少疫苗猶豫問題。

作者貢獻聲明陳瑛瑋 文獻查閱，實施調查，數據收集、分析與解釋，繪制圖表，論文撰寫與修訂。許吉祥，王一，閆慧慧 實施調查，數據收集。高俊嶺 構思與設計，監(jiān)督指導，獲取資助，繪制圖表，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。