付國靜，申偉，魏競競，，梁曉，劉紅喜，劉少姣，張允嶺

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518116

緊張型頭痛是常見的原發(fā)性頭痛，2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，緊張型頭痛是第三大常見疾病[1]。我國緊張型頭痛的患病率為10.8%～25.2%，且呈不斷增長趨勢[2-3]。該病可降低患者工作效率[4]，易導(dǎo)致 失眠、焦慮和抑郁[5-6]。西藥主要為急性止痛和慢性預(yù)防性治療[7]，雖有一定療效，但存在不良反應(yīng)大、效果不穩(wěn)定等問題。針刺治療緊張型頭痛有一定優(yōu)勢[8-10]，但現(xiàn)有針刺治療緊張型頭痛的系統(tǒng)評價質(zhì)量參差不齊，且結(jié)論不完全一致。筆者通過系統(tǒng)評價再評價對目前針刺治療緊張型頭痛的系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評估，以期為臨床決策提供更科學(xué)的循證支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：針刺治療緊張型頭痛的隨機(jī)對照試驗（RCT）系統(tǒng)評價/Meta 分析。②研究對象：緊張型頭痛患者，符合國際頭痛協(xié)會或現(xiàn)有國內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-13]。③干預(yù)措施：治療組以單純針刺療法（如普通針刺或皮膚針、三棱針）為主或聯(lián)合其他療法（如藥物、推拿）；對照組為安慰治療（如假針刺、安慰劑、空白對照）或其他療法（藥物、非藥物療法）。④結(jié)局指標(biāo)：有效率、頭痛強(qiáng)度、頭痛天數(shù)、止痛藥使用頻率、頭痛評分、不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③緊張型頭痛與其他類型的頭痛未分別評價的文獻(xiàn)；④對照組干預(yù)措施含針刺的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)來源與檢索策略

計算機(jī)檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、PubMed、Embase、Cochrane Library 自建庫至2019 年12 月30日針刺治療緊張型頭痛的系統(tǒng)評價/Meta 分析，并手工檢索北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書館相關(guān)文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略：#1（緊張性頭痛 OR 緊張型頭痛 OR 肌收縮性頭痛 OR 心因性頭痛 OR 壓力性頭痛 OR 神經(jīng)性頭痛 OR 精神性頭痛 OR 功能性頭痛 OR 血管緊張性頭痛 OR 肌肉收縮性頭痛）AND #2（系統(tǒng)評價 OR 薈萃分析 OR Meta 分析 OR 系統(tǒng)綜述 OR 整合分析 OR 數(shù)據(jù)分析 OR 元分析）；英文數(shù)據(jù)庫檢索主題詞：“Tension-Type Headache”“Tension headache”“Meta-Analysis”“Meta-Analysis as Topic”“meta analysis (topic)”“Acupuncture”，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的檢索方法，分別采用不同主題詞搭配自由詞進(jìn)行檢索，確保檢索結(jié)果的完整性和準(zhǔn)確性。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究員獨立進(jìn)行篩選，遇到分歧通過討論或由第三方協(xié)助判斷。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，剔除與針刺治療緊張型頭痛系統(tǒng)評價/Meta 分析無關(guān)文獻(xiàn)；逐篇閱讀全文，確定最終納入文獻(xiàn)；設(shè)計資料提取表，收集文獻(xiàn)基本信息（作者信息、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究類型、質(zhì)量評價方法、結(jié)論、統(tǒng)計方法、注冊方案號、基金支持）及文獻(xiàn)主要結(jié)局指標(biāo)定量分析結(jié)果。

1.5 評價方法

質(zhì)量評價方法：應(yīng)用AMSTAR 2 量表[14-15]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。共16 個條目，研究者根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度評價為“是”（Y）和“否”（N），部分條目可評價為“部分是”（PY），其中2、4、7、9、11、13、15 為關(guān)鍵條目。無或僅1 個非關(guān)鍵條目不符合評價為高質(zhì)量；超過1 個非關(guān)鍵條目不符合評價為中等質(zhì)量；1 個關(guān)鍵條目不符合且伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評價為低質(zhì)量；超過1 個關(guān)鍵條目不符合，伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評價為極低質(zhì)量。

證據(jù)質(zhì)量評價：使用GRADE 系統(tǒng)[16]評價納入文獻(xiàn)主要結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量等級。對于RCT 文獻(xiàn)，有局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發(fā)表偏倚5 個降級因素，不降級為高級證據(jù)，降1 級為中級證據(jù)，降2 級為低級證據(jù)，降3 級為極低級證據(jù)，最終將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4 個等級。

療效評價：對納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)定量分析結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)偏差（SMD）、加權(quán)平均偏差（MD）、比值比（OR）或相對風(fēng)險（RR）、95%置信區(qū)間（CI）、隨機(jī)效應(yīng)模型（RM）、固定效應(yīng)模型（FEM）、異質(zhì)性（I2）等形式匯總報告。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得文獻(xiàn)326 篇，采用NoteExpress3.2.0剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余193 篇，閱讀題目和摘要后得到29 篇文獻(xiàn)，通過全文閱讀，最終納入7 篇文獻(xiàn)[17-23]，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入7 篇系統(tǒng)評價中，3 篇[17，20，23]為中文文獻(xiàn)，4 篇[18-19，21-22]為英文文獻(xiàn)，其中有2 篇[18-19]是Cochrane系統(tǒng)評價（Linde 2016[18]是Linde 2009[19]的更新），2 篇[20，23]為碩士學(xué)位論文，發(fā)表時間2004－2018 年。干預(yù)措施方面，6 篇[18-23]納入針刺vs 假針刺的臨床研究。結(jié)局指標(biāo)方面，6 篇[17-20，22-23]使用了頭痛強(qiáng)度，5 篇[17-20，23]采用了有效率，4 篇[18-19，21-22]使用了頭痛天數(shù)。方法學(xué)質(zhì)量評價方面，4 篇[17-20]采用了Cochrane偏倚風(fēng)險評估，3 篇[21-23]應(yīng)用Jadad 評分表評估。在最終結(jié)論中，3 篇[17-19]得出了針刺治療緊張型頭痛有效的結(jié)論，4 篇[20-23]得出沒有足夠的證據(jù)證明針刺有效。具體見表1。

表1 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統(tǒng)評價/Meta 分析基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

運(yùn)用AMSTAR 2 量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，結(jié)果見表2。6 篇文獻(xiàn)[17-21，23]均有2 個以上的條目未滿足評價標(biāo)準(zhǔn)，評價為極低質(zhì)量；1 篇文獻(xiàn)[22]評價為低質(zhì)量。統(tǒng)計Y、PY、N 在各個條目出現(xiàn)的百分比，得出條目1、3、6、11、13、14 的達(dá)標(biāo)率為100%，條目12 的達(dá)標(biāo)率為86%，所有納入文獻(xiàn)均未達(dá)到條目10 的評價標(biāo)準(zhǔn)。

表2 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統(tǒng)評價/Meta 分析的AMSTAR 2 評價結(jié)果

2.4 納入文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量評價

運(yùn)用GRADE 工具對7 篇系統(tǒng)評價的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量評價，共得到33 個結(jié)局指標(biāo)，由于本研究主要研究針刺治療緊張型頭痛的臨床療效，暫不納入針刺聯(lián)合其他療法的結(jié)局指標(biāo)，最終得到30 個結(jié)局指標(biāo)，見表3。其中，22 個結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量為中級，8 個結(jié)局指標(biāo)為低級。

表3 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統(tǒng)評價/Meta 分析的GRADE 質(zhì)量分級

2.5 納入文獻(xiàn)療效評價

由于納入文獻(xiàn)包含的臨床研究干預(yù)方式較為復(fù)雜，且采用的療效評定標(biāo)準(zhǔn)存在差異，無法定量合并分析納入文獻(xiàn)的效應(yīng)值，故對7 篇文獻(xiàn)定量分析結(jié)果進(jìn)行匯總，見表4。

表4 7 篇針刺治療緊張型頭痛系統(tǒng)評價/Meta 分析的療效評價

續(xù)表4

續(xù)表4

3 討論

高質(zhì)量系統(tǒng)評價能為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)，本研究共納入7 篇系統(tǒng)評價，從AMSTAR 2 量表評價的結(jié)果來看，5 篇[17，20-23]在系統(tǒng)評價實施前未制定研究方案，造成一定偏倚風(fēng)險。6 篇[17-21，23]檢索均不夠全面，4 篇[18-20，23]未檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)，3 篇[17，21，23]未檢索試驗/研究注冊庫，均會對研究結(jié)果造成一定影響。3 篇[17，20-21]未提供排除文獻(xiàn)清單及原因，可能存在一定選擇偏倚。系統(tǒng)評價者均未報告納入研究的資金來源，而商業(yè)資助的研究易出現(xiàn)有利于資助方的結(jié)果，導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

應(yīng)用GRADE 工具進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)，4 篇英文文獻(xiàn)[18-19，21-22]均納入了方法學(xué)質(zhì)量評價較高的臨床研究，降級的主要原因是納入研究數(shù)量少，總的效應(yīng)估計會受大樣本研究的影響，導(dǎo)致結(jié)果不精確。3 篇中文文獻(xiàn)[17，20，23]納入較多低中質(zhì)量研究（如只提及隨機(jī)、盲法，未描述具體實施方法等），在局限性上降低等級，提示應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量RCT 研究。7 篇文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不一致性的問題，3 篇文獻(xiàn)[17，21-22]通過亞組分析和敏感性分析對結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行處理，提高證據(jù)質(zhì)量等級。在發(fā)表偏倚上，1 篇[17]運(yùn)用Egger檢驗法，2 篇[20，22]運(yùn)用漏斗圖，4 篇[18-19，21，23]因納入分析的文獻(xiàn)數(shù)量少未評估發(fā)表偏倚。

針刺治療緊張型頭痛的療效一直是臨床研究的重點，但7 篇系統(tǒng)評價并未得出一致結(jié)論，主要原因有以下三方面：①針刺的實施方案如針刺穴位的選擇、留針時間、治療時間與頻率及針灸師的操作水平難以統(tǒng)一，可能潛在影響了針刺治療緊張型頭痛的療效。1 篇[21]在針刺組與假針刺組的療效比較中，并沒有得出針刺有效的結(jié)果，但考慮到定量分析結(jié)果的異質(zhì)性較大，對異質(zhì)性進(jìn)行處理，將干預(yù)方式按照針刺的類型、留針時間、治療頻率進(jìn)行亞組分析，得出行針方式、留針時間和治療頻率可能是影響療效的重要因素。②對照組的干預(yù)措施會影響結(jié)論，假針刺是使用最多的對照措施，主要包括臨近假穴針刺對照、假穴淺刺法、非病癥相關(guān)的穴位對照等[24]。假針刺的實施易受操作者影響，且可能潛在地刺激經(jīng)絡(luò)，起到治療作用[25]。③系統(tǒng)評價本身存在一定主觀性，表現(xiàn)在納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計等方面。如Linde 等[18]和Davis 等[22]在進(jìn)行針刺與假針刺的頭痛天數(shù)的比較中，按干預(yù)時間對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，2 篇系統(tǒng)評價納入了4 篇相同文獻(xiàn)[9，26-28]，但前者得出針刺有效，后者得出針刺無效結(jié)論。產(chǎn)生結(jié)果差異的主要原因在于提取White等[28]發(fā)表的臨床研究頭痛天數(shù)的數(shù)據(jù)上，1 篇[22]提取了治療后數(shù)據(jù)，1 篇[18]提取了早期隨訪數(shù)據(jù)。

今后的臨床研究應(yīng)當(dāng)對針刺方式、留針時間、治療頻率等可能影響針刺療效的因素進(jìn)行規(guī)范，對照組選擇應(yīng)以安慰性治療或其他療法為主。針刺治療應(yīng)建立在辨證基礎(chǔ)上。如何將針刺與循證醫(yī)學(xué)更好地結(jié)合，需要臨床研究者不斷思考和探索。目前針刺治療緊張型頭痛的系統(tǒng)評價質(zhì)量偏低，今后需要嚴(yán)格按照Cochrane 指導(dǎo)手冊進(jìn)行規(guī)范，更好地為臨床研究者提供科學(xué)決策。

本研究尚存在一定局限性，如僅檢索中英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致漏檢相關(guān)文獻(xiàn)；納入文獻(xiàn)采用的療效評定標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方式存在差異，未能對所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量合并及分析，僅是對原始文獻(xiàn)結(jié)果的報告。

綜上，目前的系統(tǒng)評價質(zhì)量較低，降低了針刺治療緊張型頭痛臨床研究的可靠性。因此，系統(tǒng)評價需要嚴(yán)格規(guī)范，使評價結(jié)果具有廣泛的臨床適用性。今后臨床研究需對設(shè)計方案進(jìn)行規(guī)范，以提供更多高質(zhì) 量臨床研究。在盡可能規(guī)范研究方案的同時，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治特色，將中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合，為臨床提供更多高質(zhì)量證據(jù)。