陳志偉

中國(guó)人民警察大學(xué)，河北 廊坊 065000

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是一類軟骨下骨血供受損導(dǎo)致骨細(xì)胞和骨髓死亡而最終引起髖骨關(guān)節(jié)炎的致殘性疾病，病情纏綿，未經(jīng)系統(tǒng)治療的患者股骨頭塌陷率高。近年來(lái)對(duì)ONFH 關(guān)注點(diǎn)集中在促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)域血液供應(yīng)重建和骨組織修復(fù)，以及有效提供股骨頭機(jī)械支撐、防止股骨頭塌陷等方面[1]。目前以股骨頭是否塌陷對(duì)臨床療效的評(píng)價(jià)易忽略患者自我感知[2]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式展開(kāi)，患者生存質(zhì)量逐漸受到重視，有學(xué)者從疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、維持時(shí)間三方面提出ONFH“帶塌陷生存”概念[3]，即股骨頭塌陷后髖關(guān)節(jié)狀態(tài)相對(duì)良好。因此臨床亟需相應(yīng)的治療方法。近年來(lái)，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀、針灸、手法等逐漸用于治療ONFH，并在改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量方面獲得滿意效果[4-5]。為此，筆者基于經(jīng)筋理論就ONFH 的辨治進(jìn)行探討，為臨床相關(guān)治療提供新思路。

1 經(jīng)筋理論溯源

“經(jīng)筋”源自《靈樞?經(jīng)筋》，系附屬于十二經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)，其生理狀態(tài)是“筋柔”“肌肉解利”，功能是“主束骨而利關(guān)節(jié)”，并主諸關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，《醫(yī)學(xué)入門》所謂“人身運(yùn)動(dòng)，皆筋力所為，肝養(yǎng)筋，故曰罷極之本”。經(jīng)筋肇始于“點(diǎn)”，古人在當(dāng)時(shí)解剖學(xué)認(rèn)識(shí)層面下通過(guò)對(duì)身體“疼痛點(diǎn)”進(jìn)行按摩、針、灸、熨等探索性局部治療實(shí)踐的不斷總結(jié)積累，逐漸將“點(diǎn)”延長(zhǎng)到“短線”，再到“長(zhǎng)線”[6]，如《靈樞?經(jīng)筋》“足太陰之筋，起于大指之端內(nèi)側(cè)……絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股……著于脊”，并以“十二條長(zhǎng)線”為綱，將人體肌肉相關(guān)生理常態(tài)及病理變化納入其中，規(guī)律系統(tǒng)化后總結(jié)命名為十二經(jīng)筋。后世醫(yī)家不斷豐富完善，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》有“十二經(jīng)脈主于血?dú)猓瑑?nèi)營(yíng)五臟六腑，外營(yíng)頭身四肢。十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑”，即經(jīng)筋連綴百骸，不入臟腑；《類經(jīng)》“十二經(jīng)脈之外，而復(fù)有所謂經(jīng)筋者何也……皆起于四肢指爪之末……系于膝關(guān)，聯(lián)于肌肉……終于頭面”。

經(jīng)筋有結(jié)、聚、交、合的特點(diǎn)，所謂“結(jié)”，系指十二經(jīng)筋起于手足之末，“聚”指在肢體某一部位經(jīng)筋聚合在一起，而與陰性經(jīng)筋聯(lián)系溝通稱為相“交”，與陽(yáng)性經(jīng)筋聯(lián)系溝通為相“合”。經(jīng)筋的生理常態(tài)是“筋柔”“肌肉解利”，一旦邪之入腠襲筋為病，雖“筋為剛”，但“筋過(guò)于剛”則呈現(xiàn)病理狀態(tài)，可見(jiàn)“寒痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”（《素問(wèn)?痹論篇》），經(jīng)筋病變常以結(jié)筋病灶點(diǎn)形式直觀呈現(xiàn)出來(lái)，作為最基本病理單位的結(jié)筋病灶點(diǎn)是觸診可及的一種硬度、大小、形態(tài)不同的筋性病理結(jié)節(jié)，這是經(jīng)筋診斷與治療的關(guān)鍵。經(jīng)筋理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌筋膜鏈學(xué)說(shuō)循行路徑相近、功能主治相仿、臨床治療效果相似。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是肌筋膜鏈上的疼痛陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)[7]，有報(bào)道部分慢性臀部疼痛患者存在臀部肌肉肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)和肌緊張帶[8]。經(jīng)筋不與臟腑有直接的絡(luò)屬關(guān)系，故筋性肢節(jié)病較多，且可分為單純筋傷及筋性骨傷。如累及臟腑，則可出現(xiàn)筋性臟腑病[9]。

2 經(jīng)筋理論與股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ONFH 病因主要有脂質(zhì)代謝異常、高凝血癥、骨髓脂肪細(xì)胞肥大、免疫紊亂及遺傳因素等[10]。中醫(yī)將本病的病機(jī)歸納為“內(nèi)虛”“血瘀”“痰濕”等[11]，而從經(jīng)筋角度論述ONFH 發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究較少。《靈樞?經(jīng)筋》“足太陽(yáng)之筋，起于足小指……與腘中并上結(jié)于臀”“足少陽(yáng)之筋……其支者，別起外輔骨，上走髀”“足陽(yáng)明之筋……上結(jié)于膝外廉，直上結(jié)于髀樞”“足太陰之筋……上循陰股，結(jié)于髀”“足少陰之筋……與太陽(yáng)之筋合……上循陰股，結(jié)于陰器”“足厥陰之筋……上結(jié)內(nèi)輔之下，上循陰股，結(jié)于陰器，絡(luò)諸筋”，足三陽(yáng)經(jīng)筋與足三陰經(jīng)筋均循行于髖部，有學(xué)者總結(jié)在髖部共有34 個(gè)結(jié)筋點(diǎn)[12]，因此，“交”“合”的十二經(jīng)筋，尤其足六經(jīng)筋“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”具備診療ONFH 的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。《靈樞?經(jīng)筋》有“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用，陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”，經(jīng)筋失去“肌肉解利”“筋柔”的生理狀態(tài)，不能“利關(guān)節(jié)”，寒痹“在于筋則屈不伸”，所謂“屈不伸”，即ONFH 常見(jiàn)的內(nèi)收肌攣縮、髖關(guān)節(jié)屈曲畸形等。關(guān)節(jié)囊攣縮，臀中肌、股內(nèi)收肌、大收肌等拘急緊張可引起“筋急”；所謂“筋弛”，主要是指“久坐傷肉、久臥傷氣”，即ONFH 后期髖關(guān)節(jié)周圍筋肉的弛緩、痿軟、肌肉萎縮、肢體偏廢等廢用性萎縮癥狀。研究表明，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀療法可能通過(guò)解除疼痛觸發(fā)點(diǎn)病理性緊張狀態(tài)、調(diào)節(jié)血管舒縮因子、降低ONFH 髖周肌張力，即改善“筋急”而達(dá)到治療目的[13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素?經(jīng)筋》有“以筋為陰陽(yáng)氣之所資……然邪入腠襲筋為病”，《靈樞?周痹》“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是”，因此，ONFH 患者髖周疼痛即是外邪“入腠襲筋”，“沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”所致[14]。有報(bào)道，ONFH 患者髖關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)解剖位置與足三陰經(jīng)筋、足三陽(yáng)經(jīng)筋的結(jié)筋點(diǎn)相對(duì)應(yīng)。臨床上，ONFH 引起的疼痛可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性疼痛因關(guān)節(jié)腔、髖關(guān)節(jié)滑膜病變引起，以髖周疼痛、有牽扯痛、舌紫黯、脈緩為辨證要點(diǎn)；繼發(fā)性疼痛因肌肉粘連、出現(xiàn)條索所致，以肌肉疼痛僵硬、可見(jiàn)條索、舌黯、苔膩、脈澀為辨證要點(diǎn)。

3 經(jīng)筋視角下股骨頭壞死的治療

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療中晚期ONFH 較好的手術(shù)選擇[15]，但因假體磨損或松動(dòng)而需日后翻修，對(duì)發(fā)病率最高的中青年患者是否適宜仍存爭(zhēng)議。中醫(yī)以“查筋依結(jié)”為連接診斷與治療的紐帶，以“經(jīng)筋解結(jié)”為治療目的，以“以痛為腧”為治療大法，肌痹多采用合谷刺法，筋痹則以關(guān)刺與恢刺法為主。

3.1 針刀

現(xiàn)代所用針刀與《靈樞?九針十二原》鈹針相近，既可發(fā)揮針刺作用，又具有閉合性手術(shù)松解功效，以筋結(jié)部位為靶點(diǎn)，在針刀醫(yī)學(xué)弓弦理論和網(wǎng)眼理論的指導(dǎo)下行經(jīng)筋病治療。針刀治療ONFH 可降低“頭內(nèi)壓”、改善壞死區(qū)域血液供應(yīng)、緩解髖周筋肉攣縮、激活壞死區(qū)域骨再生、促進(jìn)靜脈回流恢復(fù)[16]。研究表明，針刀可通過(guò)調(diào)節(jié)5-羥色胺、緩激肽等多種神經(jīng)遞質(zhì)的失衡狀態(tài)緩解ONFH 患者疼痛[17]。針刀治療ONFH 常以體表骨性標(biāo)志、肌性標(biāo)志、結(jié)筋病灶點(diǎn)為常用的進(jìn)針點(diǎn)，如臨床常見(jiàn)的部分患者外展功能受限，查體足太陰經(jīng)筋所屬的府舍、沖門處有硬性結(jié)節(jié)，解剖位置對(duì)應(yīng)內(nèi)收肌起點(diǎn)處，以結(jié)筋病灶點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，行髖內(nèi)側(cè)針刀對(duì)“筋急”的內(nèi)收肌肌腱分離松解；髖關(guān)節(jié)積液較多者，可對(duì)髖關(guān)節(jié)囊針刀松解以降低囊內(nèi)壓；髖外側(cè)針刀松解，可選取大粗隆頂點(diǎn)及外部痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，驅(qū)邪出分肉以減輕疼痛，蠲痹外出于筋，改善“筋過(guò)剛”病理狀態(tài)，以恢復(fù)“肌肉解利”的生理狀態(tài)。研究顯示，針刀刺激肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)是通過(guò)降低白細(xì)胞介素-6 等炎癥因子水平以緩解局部肌肉拘急，增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[2]。

3.2 針灸

針灸作為最具有特色的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法，鎮(zhèn)痛作用讓世界矚目，針灸治療ONFH 可減輕患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。ONFH 疼痛與髖部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛類似、解剖部位相近，針灸作為治療肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的常用方法被廣泛使用[18]。有報(bào)道，采用內(nèi)熱針消除髖部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)可改善ONFH 患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能（HHS）評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分[18]。經(jīng)筋視角下針灸治療ONFH 多取阿是穴、沖門、秩邊、陰廉、環(huán)跳、髀關(guān)等局部穴位，杜炯教授以三棱針點(diǎn)刺髖關(guān)節(jié)痛點(diǎn)放血后拔罐治療ONFH[19]。研究顯示，阿是穴配合桑枝生姜湯熱敷、阿侖膦酸鈉口服可改善ONFH 患者血液流變學(xué)水平[20]，浮針、溫針灸等治療ONFH 也取得滿意療效[21]。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里，在局部取穴近治的基礎(chǔ)上循經(jīng)取穴，如腎俞、脾俞與原穴太溪配伍，可進(jìn)一步加強(qiáng)療效。刺法主要有恢刺、關(guān)刺、合谷刺等，根據(jù)《靈樞?官針》，“恢刺，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無(wú)出血，此肝之應(yīng)也”，“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”。髖關(guān)節(jié)肌肉豐隆，也可采用《金針賦》所載赤鳳迎源法、蒼龜探穴法、白虎搖頭法、青龍擺尾法。針刺當(dāng)?shù)脷猓按讨鴼獠恢?，無(wú)問(wèn)其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針。針各有所宜，各不同形，各任其所為。刺之要，氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天，刺之道畢矣”（《靈樞?九針十二原》）。

3.3 推拿

“循筋摸結(jié)，以結(jié)為穴”是經(jīng)筋視角下手法治療ONFH 的關(guān)鍵。臨床上，在足六經(jīng)筋循行部位常可觸及條索樣、顆粒狀硬性結(jié)節(jié)，或局限性壓痛點(diǎn)，用點(diǎn)按、掌摩、彈撥、拿揉等對(duì)髖后部、大腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)“筋結(jié)”、局限性壓痛點(diǎn)進(jìn)行操作，可緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，手法深透方能“經(jīng)筋解結(jié)”。足厥陰肝經(jīng)行于下肢內(nèi)側(cè)中線，足少陰腎經(jīng)行于大腿內(nèi)側(cè)后部，在局部“筋結(jié)”外適當(dāng)循上述經(jīng)脈走行施以手法，可補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)。有報(bào)道，腹部可觸摸到條索為ONFH 患者潛在性結(jié)筋病灶點(diǎn)，推拿腹肌結(jié)筋病灶點(diǎn)可改善緩解局部疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能[22]。這為通過(guò)推拿腹部結(jié)筋病灶點(diǎn)對(duì)經(jīng)筋循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴治療ONFH 進(jìn)行了有益探索。

4 小結(jié)

經(jīng)筋視角下ONFH 的診療就是要蠲痹出筋，盡量恢復(fù)經(jīng)筋的生理狀態(tài)，避免“過(guò)剛”，驅(qū)邪外出分肉以緩解疼痛，盡量延遲關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間，甚至避免股骨頭置換。無(wú)論何種治療手段都應(yīng)在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下進(jìn)行，除“以病居痛處為腧”外，尤應(yīng)重視“查筋依結(jié)”，即循足六經(jīng)筋走行，特別是“髖樞”周圍行捫、按、揣、切等手法尋找結(jié)筋病灶點(diǎn)，注意肌肉起止點(diǎn)處的觸診，還應(yīng)根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋等不同運(yùn)動(dòng)方向障礙，處理相應(yīng)的“責(zé)任”肌肉，如ONFH 髖關(guān)節(jié)屈曲障礙，髂股韌帶外側(cè)部拘急緊張阻擋髖關(guān)節(jié)屈曲，臀大肌及后關(guān)節(jié)囊攣縮作為拮抗肌對(duì)抗“屈曲”，治療時(shí)除針對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)外，還可采用針刀、針灸、手法處理髂股韌帶外側(cè)部、后關(guān)節(jié)囊、臀大肌臀肌粗隆處止點(diǎn)，才能取得更佳療效。

總之，經(jīng)筋視角下ONFH 辨治原則以“查筋依結(jié)”為診斷要點(diǎn)，“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”為基本方法，“經(jīng)筋解結(jié)”“肌肉解利”為目的，采用針刀、針灸、推拿等手段，可為改善ONFH 患者髖關(guān)節(jié)功能，以及緩解髖部疼痛提供新思路。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)經(jīng)筋研究不斷深入，但目前臨床應(yīng)用除結(jié)筋病灶點(diǎn)外，其他支撐理論尚不完善，需進(jìn)一步系統(tǒng)化，不斷充實(shí)經(jīng)筋理論，以裨益ONFH 臨床診療。