杜曉芳

山東省煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院眼科 264006

急性閉角型青光眼（acute angle-closure glaucoma，AACG）是不可逆性致盲性眼病，多由晶狀體膨脹、瞳孔阻滯引起急性房角關(guān)閉，眼內(nèi)房水排出受阻，進(jìn)而引起眼壓急劇升高［1-2］。晶狀體膨脹與AACG發(fā)病密切相關(guān)，故虹膜小梁未完全粘連前，摘除晶狀體可加深前房、解除瞳孔阻滯［3-4］。目前，超聲乳化吸除術(shù)（Phaco）已引入AACG的治療，且隨手術(shù)設(shè)備的不斷更新及手術(shù)技術(shù)日益成熟，微小切口Phaco正逐步開展，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)源性散光低等優(yōu)點［5］。本研究選取煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院AACG患者100例，探究不同直徑微切口Phaco的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院AACG患者100例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對照組男23例，女27例；年齡范圍為52～84歲，年齡（68.87±6.84）歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級31例，Ⅳ級9例。觀察組男24例，女26例；年齡范圍為50～86歲，年齡（70.13±7.25）歲；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級29例，Ⅳ級10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合ACG診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）急性發(fā)作病程＜1個月；（3）晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級；（4）最佳矯正視力（BCVA）≤0.5；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）青光眼濾過手術(shù)史；（2）年齡相關(guān)性黃斑變性；（3）角膜白斑；（4）伴全身嚴(yán)重合并癥。兩組AACG患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 美國博士倫MILLENNIUM超聲乳化儀，表面麻醉后，做透明角膜切口（對照組長3.0 mm，觀察組長2.2 mm，均避開濾過泡），采用軟殼技術(shù)前房內(nèi)注入黏彈劑。若患者伴瞳孔粘連，先分離瞳孔緣粘連處（晶狀體調(diào)位鉤），再連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.5 mm左右，將晶狀體核被劈為多個碎片（囊袋內(nèi)原位劈核技術(shù)），采用扭動超聲模式分塊乳化吸出。隨后應(yīng)用灌注/抽吸清除殘留皮質(zhì)，植入疏水性丙烯酸酯非球面人工晶狀體（IOL），切口自行閉合。

1.3 觀察指標(biāo)（1）超聲能量、超聲乳化時間。（2）術(shù)后1 d、術(shù)后7 d角膜水腫程度。0級：無水腫；1級：局限性薄霧狀水腫，虹膜紋理尚清晰，角膜內(nèi)皮面光滑；2級：淺灰色水腫，虹膜紋理模糊，角膜內(nèi)皮面粗糙；3級：彌漫性灰白色水腫，虹膜紋理視不清，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀；4級：乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。（3）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況（角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、六角形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、平均細(xì)胞面積），采用TOPCONSP 3000P角膜內(nèi)皮測量儀測定。（4）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d的BCVA。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲能量、超聲乳化時間 兩組AACG患者超聲能量、超聲乳化時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組急性閉角型青光眼患者超聲能量、超聲乳化時間比較（±s）

表1 兩組急性閉角型青光眼患者超聲能量、超聲乳化時間比較（±s）

注：對照組采用標(biāo)準(zhǔn)切口超聲乳化吸除術(shù)治療，觀察組采用同軸微小切口超聲乳化吸除術(shù)治療

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50超聲能量（%）16.48±2.41 15.83±2.26 1.391 0.167超聲乳化時間（s）6.39±0.92 6.61±1.05 1.114 0.268

2.2 角膜水腫程度 術(shù)后1 d、7 d，觀察組角膜水腫程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組急性閉角型青光眼患者術(shù)后1 d、7 d的角膜水腫程度比較[例（%）]

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況 術(shù)后1 d、7 d，兩組AACG患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、六角形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均低于術(shù)前，平均細(xì)胞面積均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后1 d、7 d，觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、六角形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均高于對照組，平均細(xì)胞面積均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性閉角型青光眼患者術(shù)前術(shù)后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況比較（±s）

表3 兩組急性閉角型青光眼患者術(shù)前術(shù)后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況比較（±s）

注：對照組采用標(biāo)準(zhǔn)切口超聲乳化吸除術(shù)治療，觀察組采用同軸微小切口超聲乳化吸除術(shù)治療；與同組術(shù)前相比，a P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50 50 50 50 50角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（個/mm2）2 163.47±268.50 2 204.51±302.38 0.718 0.475 1 766.49±225.68a 1 472.55±247.56a 6.205＜0.001 1 802.69±261.47a 1 527.46±282.75a 5.054＜0.001六角形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（%）51.08±6.63 49.82±7.25 0.907 0.367 46.63±7.04a 40.87±7.56a 3.943＜0.001 47.02±6.85a 41.28±8.04a 3.843＜0.001平均細(xì)胞面積（μm2）382.36±109.58 370.59±121.37 0.509 0.612 469.53±118.64a 550.63±125.49a 3.321＜0.001 453.37±131.47a 547.36±115.76a 3.794＜0.001

2.4 BCVA 術(shù)后1 d、7 d，觀察組BCVA均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組急性閉角型青光眼患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較（±s）

表4 兩組急性閉角型青光眼患者術(shù)前術(shù)后最佳矯正視力比較（±s）

注：對照組采用標(biāo)準(zhǔn)切口超聲乳化吸除術(shù)治療，觀察組采用同軸微小切口超聲乳化吸除術(shù)治療

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)前0.23±0.10 0.21±0.09 1.051 0.296術(shù)后1 d 0.39±0.12a 0.30±0.12a 3.750＜0.001術(shù)后7 d 0.45±0.13a 0.37±0.11a 3.322＜0.001

3 討 論

AACG發(fā)病解剖基礎(chǔ)是眼軸短、前房淺、角膜小、房角窄、晶狀體位置相對靠前、晶狀體較厚，利于虹膜周邊前粘連、瞳孔阻滯形成［7］。研究報道，房角關(guān)閉機(jī)制中，瞳孔阻滯因素占92%［8］。晶狀體隨年齡增長而逐漸膨脹，位置不斷前移，厚度不斷增大，每年增長約0.038 5 mm［9］。因此，晶狀體因素在AACG發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

Phaco+IOL是近年來眼科發(fā)展最為迅速的技術(shù)之一，術(shù)中灌注壓可重新分開房角，同時IOL可解除瞳孔和晶狀體之間的阻滯，從根本上解除AACG發(fā)病原因［10］。隨Phaco手術(shù)設(shè)備更新及手術(shù)技巧改進(jìn)，如何通過更小切口減少術(shù)源性損傷成為新的發(fā)展方向?！?.2 mm的Phaco定義為微小切口Phaco，又分為同軸微小切口、雙手微小切口，前者手術(shù)方式與傳統(tǒng)Phaco一致，而后者手術(shù)方式與傳統(tǒng)Phaco有區(qū)別，需特殊器械，效率低，因此，同軸微小切口Phaco臨床應(yīng)用更為廣泛。相較于標(biāo)準(zhǔn)切口Phaco，同軸微小切口Phaco可有效減小術(shù)源性損傷［11］。AACG患者由于高眼壓、濾過手術(shù)等刺激，角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能與形態(tài)處于亞健康狀態(tài)，再次手術(shù)耐受性降低，因此，Phaco術(shù)中保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞尤為重要。本研究采用軟殼技術(shù)注入黏彈劑（彌散性低分子量黏彈劑保護(hù)角膜，高分子內(nèi)聚型黏彈劑支撐前房），以減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后1 d、7 d角膜水腫程度均低于對照組，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、六角形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均高于對照組，平均細(xì)胞面積均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；這表明同軸微小切口Phaco治療AACG患者，可減輕角膜水腫及角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。分析原因在于，同軸微小切口術(shù)中灌注液體消耗較少，減少對角膜內(nèi)皮的沖刷損傷，且穩(wěn)定的前房也減少了晶狀體核塊、眼內(nèi)器械對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的接觸損傷；小切口可減輕對結(jié)膜濾過泡的損傷，對繼續(xù)維持功能性濾過泡尤為重要；術(shù)中虹膜松弛，易從切口脫出，損傷虹膜，而手術(shù)切口越大，虹膜越易脫出［12］。本研究中，觀察組術(shù)后1 d、7 d的BCVA均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。這提示相較于標(biāo)準(zhǔn)切口Phaco，同軸微小切口Phaco可促進(jìn)AACG患者視力迅速恢復(fù)，考慮與同軸微小切口Phaco減輕角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷、虹膜損傷等有關(guān)。本研究納入患者多為Ⅲ級核，硬核患者較少，同軸微小切口Phaco在硬核中的作用仍需進(jìn)一步觀察。

綜上可知，相較于標(biāo)準(zhǔn)切口Phaco，同軸微小切口Phaco治療AACG患者，可減輕角膜水腫及角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)視力迅速恢復(fù)。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。