陳成賢 盧家璋 桂劍

廣東省婦幼保健院小兒神經(jīng)外科，廣州 510000

顱內(nèi)出血是引起新生兒顱腦損傷的常見疾病，腦室周圍-腦室內(nèi)出血（periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）是顱內(nèi)出血最常見的類型之一，約占所有新生兒顱內(nèi)出血的80%，其發(fā)病率隨著胎齡的降低而升高，胎齡越小，發(fā)病率越高，病死率也越高［1-2］。顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水是導(dǎo)致新生兒死亡最嚴重的并發(fā)癥之一，新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的發(fā)病率約為30%，病死率高，且存活者往往伴有癲癇、腦性癱瘓、智力運動發(fā)育異常等神經(jīng)系統(tǒng)功能異常后遺癥［3］，給新生兒家庭帶來嚴重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。因此，有效預(yù)防并治療新生兒顱內(nèi)出血繼發(fā)性腦積水，是目前臨床研究的任務(wù)。腦室外引流是臨床上常見的治療腦積水的方法之一，其創(chuàng)傷小，療效穩(wěn)定，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但腦室外引流拔管時間并不確定，拔管過早會導(dǎo)致患者病情進一步惡化，拔管過晚會增加患者腦室感染的概率［4-5］。因此，尋找一種新的替代療法非常重要。Ommaya儲液囊引流是一種治療腦積水的新方法，其操作簡單方便，可以顯著改善患者腦積水，并降低腦室感染風(fēng)險。本研究主要探討Ommaya儲液囊引流對新生兒顱內(nèi)出血繼發(fā)腦積水的治療效果，為今后的臨床研究提供新的研究基礎(chǔ)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年1月至2021年2月在廣東省婦幼保健院接受Ommaya儲液囊引流治療的顱內(nèi)出血繼發(fā)腦積水新生兒共30例。（1）納入標準：①新生兒出生后1～3 d頭顱超聲顯示顱內(nèi)出血；②所有患兒均接受Ommaya儲液囊引流治療。（2）排除標準：①先天性腦積水患兒；②中樞神經(jīng)感染引起的腦積水；③伴隨其他嚴重肝腎疾病患兒。（3）腦積水診斷標準：①患兒頭圍進行性增大；②頭顱彩超顯示顱內(nèi)出血，并伴有雙側(cè)側(cè)腦室進行性增寬，側(cè)腦室前角增寬＞4 mm，側(cè)腦室后角斜徑＞14 mm；③彩超顯示側(cè)腦室兩前腳尖端之間的最大距離＞45 mm，第三腦室寬度＞6 mm，第四腦室寬度＞12 mm；②③中符合一條即可診斷為腦積水。患兒家屬均簽署知情同意書，并自愿參加本研究。本研究已通過廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)操作 患兒麻醉成功后，取仰臥位，在腦室出血多的一側(cè)切開頭皮，采用頭皮夾止血，剝離骨膜后顱骨鉆孔，腦室端管平行冠狀面、垂直外側(cè)雙耳道連線方向穿刺，深入約3 cm有明顯落空感，觀察到腦脊液流出后固定腦室端管，連接Ommaya儲液囊［美敦力（上海）管理有限公司，型號44010］，并將其固定在額部皮膚下，使用8號頭皮針進行儲液囊穿刺，將頭皮針折成90°，垂直刺入儲液囊，腦脊液流出通暢后固定穿刺管，連接引流袋。引流袋固定在距離患兒雙側(cè)外耳孔連線10 cm左右高度。

1.2.2 術(shù)后護理 術(shù)后患兒進入重癥監(jiān)護室，持續(xù)心電觀察。引流速度不能過快，根據(jù)患兒每天的引流量和意識狀況調(diào)節(jié)引流袋高度。定期復(fù)查腦部CT，防止引流過多，腦室縮小。當(dāng)患兒第四腦室出血，腦積水基本消失時，可停止Ommaya儲液囊引流。

1.3 觀察指標 （1）記錄患兒年齡、體質(zhì)量和胎齡。（2）記錄患兒血腫清除率：根據(jù)引流時間將血腫清除率分為1～3 d、4～6 d和＞7 d，根據(jù)多田公式計算血腫量。多田公式：血腫量＝CT最大血腫層面長徑×寬徑×層數(shù)×π/6；24 h血腫清除率＝（術(shù)前血腫量－術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（3）記錄患兒術(shù)后感染情況，包括顱內(nèi)感染、引流管堵塞、腦室出血等。（4）腦脊液生化檢測。（5）術(shù)后格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）和格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料用例（%）表示，計量資料呈正態(tài)分布時使用（±s）表示，不呈正態(tài)分布時使用M（P25，P75）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料 30例腦出血繼發(fā)性腦積水患兒中，男性18例，女性12例；患兒胎齡為（37.82±1.77）周，體質(zhì)量為（3 212.55±569.37）g；其中11例患兒腦出血等級為Ⅰ級，9例患兒腦出血等級Ⅱ級，10例患兒腦出血等級Ⅲ級或以上。

2.2 患兒接受Ommaya儲液囊引流治療后療效觀察患兒引流時間為（5.29±1.87）d，術(shù)后7 d的血腫清除率為（89.33±20.17）%。腦脊液生化檢驗結(jié)果如表2所示，對患兒出院時進行GCS和GOS評分，其中GCS得分為（12.07±4.22）分，GOS得分為（3.81±1.09）分。

表1 30例顱內(nèi)出血繼發(fā)腦積水患兒接受Ommaya儲液囊引流治療后療效指標

2.3 患兒接受Ommaya儲液囊引流治療后并發(fā)癥情況 30例接受Ommaya儲液囊引流治療的患兒中，共有6例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為20.0%，其中3例為顱內(nèi)感染、2例為引流管堵塞、1例為腦室出血。所有患兒預(yù)后情況良好，無死亡或致殘患兒。

3 討 論

顱腦室周圍-腦室內(nèi)出血是新生兒顱內(nèi)出血最常見的類型，胎齡越小，發(fā)病率越高。出血后繼發(fā)腦積水是新生兒顱內(nèi)出血嚴重并發(fā)癥之一，腦出血程度與腦積水發(fā)病率正相關(guān)。新生兒顱內(nèi)出血會導(dǎo)致腦室內(nèi)的血液和凝血塊隨腦脊液流入第三腦室，而血凝塊會堵塞中腦導(dǎo)水管，引起腦脊液正常循環(huán)通路異常，腦脊液異常聚集，最終發(fā)生腦積水［6-8］。腦積水通常在出血后2～3周發(fā)生，其臨床癥狀常常表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室進行性擴大。新生兒發(fā)生腦積水后會進一步壓迫腦室，導(dǎo)致顱內(nèi)和腦室進行性擴張，損傷腦實質(zhì)，嚴重影響新生兒的大腦發(fā)育，病情進行迅速者會導(dǎo)致新生兒死亡［9］。研究表明，早期發(fā)現(xiàn)并進行相應(yīng)治療可以顯著改善患兒預(yù)后，其生存率可達到90%左右［10］。但是，大部分存活下來的腦積水患兒會遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)異常后遺癥，如視力障礙、聽力障礙、認知障礙等［11-12］。因此，對腦積水新生兒進行合理治療，才能避免或減少神經(jīng)功能異常后遺癥，提高患兒生存質(zhì)量。

Ommaya儲液囊是Ommaya發(fā)明的一種腦室引流裝置，主要是由一個腦室內(nèi)的引流管和一個頭皮下的儲液囊連接構(gòu)成。Ommaya儲液囊可以反復(fù)穿刺，對患者創(chuàng)傷小，可以在患者頭皮下長時間留置?？梢酝ㄟ^儲液囊向腦室灌注尿激酶，加速腦室中血腫溶解速度，緩解凝血塊對中腦壓迫［13-14］。研究發(fā)現(xiàn)，過早拔出普通引流管會加重腦積水癥狀；而在拔出普通引流管后，繼續(xù)頭皮下穿刺儲液囊進行引流，可以快速清除腦室內(nèi)的凝血塊和腦脊液，緩解腦積水，并降低腦室感染率［15］。除此以外，使用普通引流管治療腦積水時，需要使用大量脫水劑，這會導(dǎo)致腎功能損傷；而使用Ommaya儲液囊引流可以減少脫水劑使用，緩解腎功能損傷和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，顯著改善患者預(yù)后［16］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30例腦積水患兒進行Ommaya儲液囊引流治療后，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，其中3例為顱內(nèi)感染、2例為引流管堵塞、1例為腦室出血。經(jīng)過臨床上及時有效的治療后，這6例患兒均康復(fù)出院，無其他并發(fā)癥發(fā)生。該研究結(jié)果表明，Ommaya儲液囊引流方式可以治療腦積水，并降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒顱內(nèi)高壓。但在治療過程中，一定要注意以下幾點：（1）治療全程需遵循嚴格無菌操作；（2）引流袋需要適當(dāng)放高，避免引流液倒灌入腦室；（3）引流袋與引流管接口需連接牢固，接口處用無菌紗布纏繞保持干燥，如有浸濕及時更換（濕敷）；（4）引流袋需每兩天更換，引流管需每天消毒。在治療過程中需要密切觀察腦脊液引流量、顏色等，必要時需要做腦脊液常規(guī)生化檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)腦室感染。

綜上所述，Ommaya儲液囊治療顱內(nèi)出血繼發(fā)腦積水患兒有一定效果，可以降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床進一步研究應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。