梁綺禎 陳迎歸，2 全梓林 宋利 孫春艷 周麗芳 趙宜娜，3 林鈺洪韓曉葦 符霞，2，3

1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）腎內(nèi)科血液凈化中心，廣州 510000；2南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510515；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 515041；4深圳市中醫(yī)院血液透析中心 518005

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者心血管病發(fā)病率和病死率是普通人群的10倍左右［1］。而MHD患者的血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是患者的全因病死率及心血管病死率的主要相關(guān)因素［2-4］。既往已有研究顯示透析患者BPV水平與超濾量、糖尿病、炎癥狀態(tài)等有關(guān)［5-7］，但是仍有一些不確定的因素參與其中，而且，目前鮮有研究專門提及MHD患者透析中血壓變異的影響因素。因此，本研究旨在探討MHD患者透析中BPV的主要影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月至6月納入在廣東省人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院血液透析中心接受維持性血液透析患者278例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②接受MHD治療≥1年；③每周接受3次血液透析治療，每次4 h。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)鍵資料缺失的病例（如超濾量、血壓等透析治療數(shù)據(jù)）；②常規(guī)測(cè)量下肢血壓患者。本研究已通過廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批文號(hào)：GDREC 2020226H）。

1.2 資料收集 收集資料包括年齡、性別、身高、透析齡、干體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、藥物使用情況等；透析數(shù)據(jù)包括2020年6月每次血液透析治療透析前、透析中每小時(shí)及透析后血壓數(shù)據(jù)，每次透析實(shí)際超濾量、透析治療時(shí)間等；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、低密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白等；心臟超聲檢查結(jié)果包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室質(zhì)量指數(shù)等。透析中BPV的評(píng)估指標(biāo)：①標(biāo) 準(zhǔn) 差（SD）=；②變異系數(shù)

1.3 分組方法 根據(jù)研究對(duì)象2020年6月血液透析治療透析前、透析中每小時(shí)及透析后血壓數(shù)據(jù)，計(jì)算每位透析患者BPV，根據(jù)計(jì)算收縮壓BPV中位數(shù)，將研究對(duì)象分為高血壓變異組（BPV＞10.05）和低血壓變異組（BPV≤10.05）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0和R 4.0.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。根據(jù)透析中收縮壓變異性中位數(shù)分為兩組，并以此作為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，探討透析中收縮壓變異性的影響因素，以雙側(cè)P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共納入278例患者，其中男152例（54.7%），女126例（45.3%）；年齡57（48，69）歲；透析齡67（39，113）個(gè)月；糖尿病患者89例（32.0%），高血壓190例（68.3%），周圍血管疾病34例（12.2%），使用抗高血壓藥物患者158例（56.8%）。維持性血液透析患者2020年6月血壓：收縮壓水平為143.15（130.92，152.39）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓 變 異水平為10.05（8.24，11.92），舒張壓水平為75.72（67.81，83.86）mmHg，舒張壓變異水平為10.46（8.77，12.63）。

2.2 兩組MHD患者透析中的人口學(xué)、臨床特征及檢驗(yàn)指標(biāo)比較 高BPV組和低BPV組患者的年齡、糖尿病、超濾率、血清白蛋白、β2微球蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余項(xiàng)目比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1～2。

表1 兩組維持性血液透析患者的人口學(xué)及臨床特征比較

2.3 透析中收縮壓變異性的多重線性回歸分析 以透析中收縮壓變異性水平為因變量（低BPV=0，高BPV=1），采用二元logistic回歸方程進(jìn)行單因素分析，篩選出年齡、糖尿病、超濾率、血清白蛋白、β2微球蛋白5個(gè)指標(biāo)作為自變量構(gòu)建二元logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析。逐步回歸結(jié)果顯示：年齡、糖尿病、超濾率均與透析中收縮壓高BPV顯著相關(guān)（均P＜0.05），是收縮壓透析中高變異性的獨(dú)立影響因素，詳見表3。

表2 兩組維持性血液透析患者的檢驗(yàn)指標(biāo)比較

表3 278例維持性血液透析患者透析中收縮壓變異性影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

BPV是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，是體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡的結(jié)果，是人體血壓的最基本的生理特征之一。MHD患者透析過程易暴露于非生理性液體超載和滲透壓偏移中，同時(shí)透析過程神經(jīng)體液因子的激活、血管活性介質(zhì)的清除、降壓藥物的清除、血管順應(yīng)性受損及植物神經(jīng)功能紊亂等，都有可能引起透析過程中的血壓波動(dòng)［8］。而透析中的血壓波動(dòng)已經(jīng)被證實(shí)與患者的預(yù)后有密切關(guān)系［9］。但目前上述因素難以明確，且仍有一些未知的因素參與影響透析中BPV。因此，探討維持性血液患者透析中BPV的影響因素，有極大臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、糖尿病、超濾率均與透析中收縮壓高BPV顯著相關(guān)，是收縮壓透析中高變異性的獨(dú)立影響因素。同時(shí)透析中BPV可能還與患者血清白蛋白有關(guān)。

透析過程中體內(nèi)液體快速清除，是導(dǎo)致患者透析過程中血壓異常波動(dòng)的主要因素之一［10］，本研究結(jié)果顯示，超濾率每增加1 ml/（kg·h），收縮壓變異性升高的風(fēng)險(xiǎn)平均增加1.57倍。Flythe等［5］研究也發(fā)現(xiàn)超濾量平均每增加機(jī)體總水量的3.3%，收縮壓BPV增加0.24 mmHg。國(guó)內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)透析間期患者體質(zhì)量增長(zhǎng)越大，BPV越大，BPV與平均超濾量成正相關(guān)［11-12］，這可能與MHD患者普遍存在血管僵硬、自主神經(jīng)反應(yīng)異常、植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致血透中容量變化時(shí)血壓波動(dòng)更大有關(guān)。嚴(yán)格控制患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)（包括液體和飲食中鈉的限制）、增加透析時(shí)間或者頻率、糾正低蛋白血癥和貧血有助于降低透析中收縮壓變異性［6］。糖尿病患者具有更高的透前及透中收縮壓變異性，且透中更容易出現(xiàn)低血壓，提示糖尿病血透患者BPV較非糖尿病患者更大［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者透析中BPV較非糖尿病患者增加約0.786倍，這可能與糖尿病患者動(dòng)脈僵硬度增高、動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度增加有關(guān)，糖尿病患者高血糖及自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度的增高。糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，積極治療糖尿病神經(jīng)病變，改善動(dòng)脈僵硬度對(duì)降低BPV有積極的作用。在本研究中，還發(fā)現(xiàn)血透患者年齡增加與BPV增加有關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外研究一致［5，13］。這可能與血透是個(gè)有壓力的血流動(dòng)力學(xué)過程，需要心血管系統(tǒng)有足夠的順應(yīng)性有關(guān)。老年患者動(dòng)脈粥樣硬化疾病和心血管系統(tǒng)退行性改變較重，心血管順應(yīng)性差，因此隨著年齡的增長(zhǎng)血透患者BPV有升高的趨勢(shì)。對(duì)于年齡越大的患者，除了嚴(yán)格控制超濾率，采用序貫透析、在透析中使用白蛋白及合理的運(yùn)動(dòng)處方等也有助于降低透析中收縮壓BPV［14］。

綜上，患者年齡、糖尿病、超濾率是引起透析中收縮壓高BPV的主要因素，血液透析治療過程應(yīng)嚴(yán)格控制患者超濾率，對(duì)于年齡越大，有糖尿病的患者尤其應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。