夏鳳 萬(wàn)琴

江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 214062

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，是因機(jī)體腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的突發(fā)性疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，同時(shí)該病具有起病較急、病情進(jìn)展較快等特點(diǎn)，會(huì)給患者的生命安全、身心健康等帶來(lái)極大負(fù)面影響［1-2］。腦卒中多發(fā)生于老年人群，大多數(shù)患者經(jīng)相關(guān)治療后還會(huì)出現(xiàn)肢體功能障礙、吞咽功能障礙等并發(fā)癥，促使病情加重，若未能得到及時(shí)、有效的控制，極有可能會(huì)造成患者死亡［3］。因此，對(duì)于腦卒中患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估極為重要，是早前診斷并開(kāi)展合理、科學(xué)的早期康復(fù)訓(xùn)練的重要前提［4］。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）在應(yīng)用過(guò)程中通過(guò)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、體位控制與吞咽功能等，在吞咽功能評(píng)價(jià)上具備較強(qiáng)的靈敏度、特異度，根據(jù)SSA評(píng)價(jià)結(jié)果給予患者分層干預(yù)，能夠有效保證臨床干預(yù)的時(shí)效性、針對(duì)性［5-6］。為探究基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)的臨床效果，本研究將其應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，比較常規(guī)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月無(wú)錫市第二人民醫(yī)院收治的腦卒中吞咽障礙患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡范圍為60～80歲，年齡（67.98±5.48）歲；病程范圍為15 d～3個(gè)月，病程（1.21±0.54）個(gè)月。觀察組男31例，女19例；年齡范圍為60～82歲，年齡（68.05±5.15）歲；病程范圍為15 d～3個(gè)月，病程（1.26±0.66）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；存在不同程度的吞咽障礙；無(wú)意識(shí)障礙、精神障礙或認(rèn)知障礙等，具有正常交流能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要器官功能障礙；伴隨咽喉局部病變；病情極為嚴(yán)重，無(wú)法參與本研究。兩組腦卒中吞咽障礙患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)無(wú)錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，主要內(nèi)容為心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)以及并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)等。觀察組實(shí)施基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 吞咽功能評(píng)估 在患者入院1～2 h后，醫(yī)護(hù)人員采用SSA對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。具體內(nèi)容如下。（1）密切檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、言語(yǔ)反應(yīng)等，觀察其直立坐位與頭部平衡情況；觀察患者的呼吸方式、自主咳嗽、咽反射等是否存在異常情況。評(píng)分為8～23分。（2）若患者無(wú)異常情況，開(kāi)展第2步5 ml水吞咽試驗(yàn)，即患者采取直立坐位飲用5 ml水，觀察其吞咽動(dòng)作、口角流水以及聲音改變等情況，重復(fù)進(jìn)行3次試驗(yàn)。評(píng)分為5～11分。（3）若患者能夠完成2次5 ml水吞咽試驗(yàn)，則開(kāi)展第3步60 ml水吞咽試驗(yàn)，即患者采取直立坐位全部飲用60 ml水，觀察其咳嗽、喘息以及發(fā)音異常等情況。評(píng)分為5～12分。（4）分層SSA量表的分?jǐn)?shù)區(qū)間為18～46分。Ⅰ級(jí)：SSA評(píng)分≤18分，患者吞咽功能正常；Ⅱ級(jí)：18分＜SSA評(píng)分≤25分，患者存在輕度吞咽功能障礙；Ⅲ級(jí)：25分＜SSA評(píng)分≤31分，患者存在中度吞咽功能障礙；Ⅳ級(jí)：SSA評(píng)分＞31分，患者存在重度吞咽功能障礙。

1.2.2 分層干預(yù)（1）輕度吞咽功能障礙者：給予該類患者及其家屬飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)健康教育等，以改變患者的飲食習(xí)慣為主，同時(shí)輔以吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練；引導(dǎo)患者在飲食過(guò)程中將注意力集中，并采用小口慢咽的方式進(jìn)食，少食多餐，每日飲食以軟食、半流質(zhì)食物等為主；叮囑患者家屬陪伴患者進(jìn)食，在進(jìn)食結(jié)束后幫助其清洗口腔。每日給予患者1次咽部感覺(jué)刺激，時(shí)間為20 min。（2）中度吞咽功能障礙者：該類患者飲食以流質(zhì)、糊狀食物為主，先給予其3～4 ml，然后根據(jù)其吞咽情況酌情增減，每次進(jìn)食時(shí)間在30 min左右。給予腦卒中急性期患者留置胃管鼻飼。每日給予患者2次咽部感覺(jué)刺激，時(shí)間為20 min。同時(shí)引導(dǎo)患者進(jìn)行頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練等。（3）重度吞咽功能障礙者：給予該類患者留置胃管鼻飼，開(kāi)始每次給予200 ml飲食，根據(jù)其實(shí)際情況適當(dāng)增加，在鼻飼前后采用溫開(kāi)水對(duì)胃管進(jìn)行沖洗。每日給予患者3次咽部感覺(jué)刺激，時(shí)間為20 min。同時(shí)引導(dǎo)患者開(kāi)展頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練與咀嚼肌訓(xùn)練。若患者的癥狀得到明顯改善后，給予其經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)（1）采用藤島一郎吞咽能力評(píng)估量表對(duì)患者臨床康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］?？偡譃?～10分，10分為吞咽正常，得分越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重。痊愈：≥9分；明顯好轉(zhuǎn)：6～8分；好轉(zhuǎn)：3～5分；無(wú)效：1～2分?？偗熜В剑ɑ救黠@好轉(zhuǎn)＋好轉(zhuǎn)）。（2）采用Burke吞咽障礙篩查量表、SSA對(duì)干預(yù)前后患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估［8］。Burke吞咽障礙篩查量表總分為0～7分，SSA總分為0～46分，得分越低表示吞咽功能越好。（3）不良反應(yīng)包括誤吸、吸入性肺炎與窒息，觀察并記錄上述不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床康復(fù)效果 觀察組干預(yù)后總有效率為94.00%（47/50），顯著高于對(duì)照組72.00%（36/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.575，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者臨床康復(fù)效果比較[例（%）]

2.2 吞咽功能 干預(yù)前，兩組腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Burke吞咽障礙篩查量表、SSA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能比較（分，±s）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能比較（分，±s）

注：對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，觀察組給予基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)；SSA為標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表；與本組干預(yù)前相比，a P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)50 50 Burke吞咽障礙篩查量表評(píng)分干預(yù)前5.66±0.57 5.60±0.54 0.540 0.590干預(yù)后3.24±0.45a 1.83±0.30a 18.435＜0.001 SSA評(píng)分干預(yù)前30.21±2.54 29.98±2.58 0.449 0.654干預(yù)后27.76±1.24a 23.31±1.83a 14.235＜0.001

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%（3/50），顯著低于對(duì)照組22.00%（11/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

相關(guān)研究顯示，腦卒中患者吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)73%，其中部分患者屬于一次性吞咽障礙，但該癥狀會(huì)給患者的預(yù)后效果帶來(lái)嚴(yán)重不良影響［9-10］。腦卒中患者在出現(xiàn)吞咽障礙后出現(xiàn)吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，從而影響導(dǎo)致治療與康復(fù)效果不理想，延長(zhǎng)疾病康復(fù)時(shí)間［11-12］。因此，結(jié)合患者實(shí)際情況對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估尤其重要，是開(kāi)展早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的重要依據(jù)［13］。憑借SSA對(duì)患者的意識(shí)狀況、唇舌功能、體位控制等進(jìn)行檢查，并開(kāi)展飲水試驗(yàn)，能夠有效降低評(píng)估過(guò)程中患者出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性［14］。同時(shí)根據(jù)SSA評(píng)估結(jié)果分為輕度、中度、重度吞咽功能障礙，給予不同吞咽障礙程度的患者相應(yīng)的干預(yù)，確保飲食指導(dǎo)、功能鍛煉的針對(duì)性，促進(jìn)疾病康復(fù)進(jìn)程［15-16］。

在本研究中，觀察組干預(yù)后臨床康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)可改善腦卒中吞咽障礙患者的臨床康復(fù)效果，原因?yàn)榻o予不同程度吞咽障礙的患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等，能夠有效節(jié)約醫(yī)療資源，還能夠保證各項(xiàng)干預(yù)措施的針對(duì)性、可靠性，從而有效促進(jìn)臨床康復(fù)效果的改善［17］。在本研究中，觀察組干預(yù)后吞咽功能強(qiáng)于對(duì)照組（P＜0.05）。這表示基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)可增強(qiáng)腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，原因?yàn)楸靖深A(yù)模式結(jié)合患者實(shí)際情況給予其適當(dāng)咽部感覺(jué)刺激，并引導(dǎo)其開(kāi)展頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練以及咀嚼肌訓(xùn)練等，改善其唇、舌、咽等結(jié)構(gòu)的功能，逐步增強(qiáng)其吞咽功能，促使其吞咽功能恢復(fù)至以往水平［18-19］。在本研究中，觀察組干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。這顯示基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)可降低腦卒中吞咽障礙患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，原因?yàn)樵诟深A(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員首先采用SSA對(duì)患者的意識(shí)、唇舌、體位控制等進(jìn)行檢查，針對(duì)無(wú)異常情況的患者進(jìn)行飲水試驗(yàn)，能夠有效避免誤吸的發(fā)生［20］。同時(shí)根據(jù)SSA評(píng)估結(jié)果給予患者飲食指導(dǎo)、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練等，確保每項(xiàng)干預(yù)都具有針對(duì)性，從而逐漸減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估的分層干預(yù)應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，給予不同等級(jí)吞咽障礙明確的量化界定，并給予患者不同層次的干預(yù)，能夠有效改善其臨床康復(fù)效果，強(qiáng)化其吞咽功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。