李曉鳳 金梅 林碧瑩

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，佛山 528200

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）中醫(yī)名為“消渴目病”［1］，DR根據(jù)病程可分為非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）及增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）［2］。而NPDR早期以氣陰兩虛為主，治療當(dāng)以養(yǎng)陰益氣生津、活血化瘀通絡(luò)為原則［1］。而光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）可進(jìn)行無創(chuàng)血管成像，測量黃斑區(qū)血流［3］，Bhanushali等［4］及王若男和許迅［5］研究證明OCTA是DR治療的有效監(jiān)測指標(biāo)。本研究通過OCTA觀察黃斑中心凹血流密度（MVD）及黃斑中心凹無血管區(qū)面積（FAZ）的變化來量化NPDR患者口服益氣活血方劑治療前后的變化，來評價(jià)治療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月1日至2021年2月28日在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科檢查的NPDR患者60例，根據(jù)隨機(jī)單盲法分為試驗(yàn)組（中藥+西藥組）30例（30眼），對照組（西藥組）30例（30眼）?；颊呔∮已蹟?shù)據(jù)入組。試驗(yàn)組男12例，女18例，年齡（59.27±8.78）歲。對照組男16例，女14例，年齡（59.30±9.59）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均簽署《檢查治療知情同意書》。（2）符合糖尿病及NPDR診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候符合氣陰兩虛、脈絡(luò)淤阻證型；眼底檢查可見視網(wǎng)膜內(nèi)滲出、出血、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改變、微血管瘤；且血糖、血壓、血脂控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。具體控制目標(biāo)：①血糖控制目標(biāo)餐前血糖＜7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%；②血壓控制目標(biāo)＜140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③血脂控制目標(biāo)低密度脂蛋白＜2.6 mmol/L，高密度脂蛋白＞1.3 mmol/L，三酰甘油＜1.7 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PDR患者：合并新生血管、玻璃體出血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增殖膜及視網(wǎng)膜脫離；（2）有嚴(yán)重屈光介質(zhì)問題影響觀察者；（3）有青光眼病者；（4）有黃斑水腫或其他眼底疾病患者；（5）依從性差不能按時(shí)服藥及復(fù)診的患者。兩組NPDR患者年齡、性別、眼壓等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，本研究經(jīng)廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 入組患者均進(jìn)行全面的眼科檢查，并施行相同的常規(guī)治療措施包括：飲食治療，控制血壓、血糖、血脂在納入標(biāo)準(zhǔn)指定的范圍內(nèi)。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣活血方劑：黃芪、丹參各20 g，山茱萸、葛根、生地黃、麥冬、五味子各15 g，枸杞子、三七、當(dāng)歸、赤芍、川芎各10 g。每日服用1劑。溫水200 ml沖服，餐后服用，療程12周。中藥復(fù)方免煎劑由佛山市一方制藥有限公司提供。

1.2.1 OCTA檢查方法 由操作熟練的醫(yī)師對所有入組患者進(jìn)行視網(wǎng)膜血流成像掃描模式檢查，機(jī)器型號為日本拓普康光學(xué)相干斷層掃描儀（DRIOCTTrition SS-OCT）。檢查過程中患者需注視前方綠色光標(biāo)，盡量避免眨眼或頭位偏移，每次掃描后若圖像不能清晰呈現(xiàn)則需要重新掃描。掃描區(qū)域?yàn)辄S斑周圍4.5 mm×4.5 mm（320×320像素），選取信號指數(shù)均≥50的圖像，采用機(jī)器內(nèi)置的軟件（IMAGEnet 6Version 1.1.1）進(jìn)行分層：淺層毛細(xì)血管叢（SCP）是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下2.6μm至內(nèi)叢狀層下15.6μm，深層毛細(xì)血管叢（DCP）是內(nèi)叢狀層下15.6～70.2μm，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層（CC）是Bruch膜及以下10.4μm。再使用軟件測量SCP及DCP的黃斑中心凹無血管區(qū)面積（FAZ）的數(shù)值。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集（1）一般資料收集：入組患者性別、年齡、眼別、眼壓。（2）最佳矯正視力（BCVA）：治療前及治療后3個(gè)月使用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查BCVA，再轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)視力（LogMAR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。（3）治療前及治療3個(gè)月后的淺層毛細(xì)血管叢血流密度（SCPMVD）、深層毛細(xì)血管叢血流密度（DCPMVD）、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管叢血流密度（CCMVD）。（4）治療前及治療后3個(gè)月的淺層毛細(xì)血管叢黃斑中心凹無血管區(qū)面積（SCPFAZ）及深層毛細(xì)血管叢黃斑中心凹無血管區(qū)面積（DCPFAZ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件檢驗(yàn)正態(tài)性及方差齊性，符合正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的測量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者的性別和眼別；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組年齡（符合正態(tài)分布），采用成組設(shè)計(jì)兩樣本秩和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組的眼壓、BCVA、MVD、FAZ（不符合正態(tài)分布），以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后BCVA比較 試驗(yàn)組治療后3個(gè)月與治療前BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前與治療后3個(gè)月BCVA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3個(gè)月，兩組NPDR患者BCVA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組NPDR患者治療前后BCVA比較[M（Q R）]

2.2 治療前后黃斑中心凹血流密度比較 試驗(yàn)組治療前及治療后3個(gè)月的SCP MVD、DCPMVD、CC MVD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對照組治療前及治療后3個(gè)月的SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后3個(gè)月，兩組NPDR患者SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NPDR患者治療前后黃斑中心凹血流密度比較[%，M（Q R）]

2.3 治療前后黃斑中心凹無血管區(qū)面積比較 兩組NPDR患者治療前及治療后3個(gè)月的SCPFAZ、DCPFAZ組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組NPDR患者黃斑中心凹無血管區(qū)面積比較[mm2，M（Q R）]

3 討 論

中國流行病學(xué)meta分析顯示，NPDR、PDR、DR在糖尿病患病人群中的發(fā)病率分別為19.1%、2.8%、23.0%，在普通人群中發(fā)病率分別為1.1%、0.1%、1.3%［6］。而血糖、血壓、血脂是DR發(fā)生的3個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素［7-9］。而NPDR的患者病情相對較輕，一般無需手術(shù)及視網(wǎng)膜光凝術(shù)等治療，2014年我國DR臨床診療指南［2］及2017年美國糖尿病學(xué)會DR立場聲明解讀［10］指出良好的血糖、血壓、血脂控制可幫助阻止DR的發(fā)生與發(fā)展，適用于NPDR及PDR患者的治療。因此本研究采用美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病臨床診療指南控制目標(biāo)來執(zhí)行常規(guī)治療，控制血壓、血糖、血脂在納入標(biāo)準(zhǔn)指定的范圍內(nèi)。而本研究主要是探索在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣活血方劑治療NPDR的有效性。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組治療后3個(gè)月BCVA、SCPMVD、DCPMVD、CCMVD均高于治療前，亦高于對照組治療后3個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而對照組治療前后BCVA、SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。研究證實(shí)了益氣活血方劑可提高視網(wǎng)膜血流密度。許建秦等［11］認(rèn)為DR的基本病理變化是微循環(huán)障礙，早期變化的主要特征是毛細(xì)血管閉塞。而益氣活血方劑以益氣活血滋陰藥為主，如黃芪、丹參、生地黃、枸杞子、葛根等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血化瘀類型的中藥能提高組織型纖溶酶原激活物活性，降低血漿纖維蛋白酶，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，緩解視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，維護(hù)血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。臨床研究還發(fā)現(xiàn)中藥可以對NO-ET系統(tǒng)（NO：一氧化氮；ET：內(nèi)皮素）發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)的作用［12］。使用中藥治療后，可提高遠(yuǎn)端血管組織的灌注狀態(tài)水平，提升血供，增大血流量；可改善視網(wǎng)膜缺血缺氧及視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)。何濤［13］研究中也證明補(bǔ)腎化瘀法也降低了糖化血紅蛋白、血糖，并改善了DR的臨床癥狀，改善了眼底病變，提高了視力，證明了其有效性及安全性。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后3個(gè)月試驗(yàn)組及對照組的SCPFAZ、DCPFAZ與治療前相比，以及治療前后兩組間對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。我們的研究證實(shí)了益氣活血方劑雖然可以通過改善視網(wǎng)膜血管血流量從而提高黃斑區(qū)的血流密度，但是對于中心凹無血管面積是沒有改善作用。

綜上所述，益氣活血方劑可以改善黃斑區(qū)血流密度，從而提高患者的BCVA，改善眼底病變，有效而安全，可見中藥是治療NPDR的有效手段且擁有廣闊的應(yīng)用前景。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。