魏小麗，張婉

（北京市順義區(qū)醫(yī)院藥劑科，北京 101300）

為延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生，促進臨床合理使用抗菌藥物，衛(wèi)生部2011 年至2013 年連續(xù)3 年開展了全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，2015年重新修訂了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）。為落實管理規(guī)范和相關文件對抗菌藥物的規(guī)定，進一步加強抗菌藥物的應用管理，本院積極制定措施，落實獎懲制度，組織藥學人員對Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物病歷進行專項點評。本研究隨機選取本院2018年1—6月448份Ⅰ類切口手術病歷圍術期預防性應用抗菌藥物使用情況進行匯總分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過醫(yī)院合理用藥軟件系統(tǒng)，以“Ⅰ類切口”為檢索條件，每周一隨機抽取上一周的全院各科室Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物出院病歷每科3～5 份，共計抽取2018 年1—6 月病歷448 份，排除術前患者已存在感染而使用抗菌藥物進行治療的病歷。

1.2 方法 采用本院自制的表格將患者的住院科室、病例號、性別、年齡、出院診斷、手術名稱、手術日期、手術持續(xù)時間、使用抗菌藥物名稱、用藥時機、用藥療程、用法用量等進行統(tǒng)計。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 版）[1]對Ⅰ類切口手術病歷圍術期預防性應用抗菌藥物使用情況進行審核評價。評價標準詳見表1。

表1 Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物合理性評價標準

1.3 觀察指標 分析Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，進行描述性分析。

2 結果

2.1 臨床資料 448例Ⅰ類切口患者中男247例，女201例；骨科331例，普外科49例，神經(jīng)外科56例，心胸外科12例；年齡1～94歲，平均年齡39.3歲；治療以骨科手術為主。

2.2 選擇抗菌藥物的種類 448 份病歷中，262 例預防性使用了抗菌藥物。預防用藥的品種以頭孢替安為主，占84.35%；其次為頭孢呋辛、克林霉素、頭孢他啶、拉氧頭孢、磺芐西林、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素，見表2。

表2 Ⅰ類切口圍手術期預防性應用抗菌藥物的種類

2.3 抗菌藥物使用的時機及療程 262 份預防性應用抗菌藥物的病歷中，手術前0.5～1 h 用藥的病歷259 例，占98.85%；手術前2 h用藥病歷3例，占1.15%。無術中、術后再用藥的病歷。預防用藥療程≤24 h 136 例，占51.91%；24～48 h 89例，占33.97%；＞48 h 37例，占14.12%。

2.4 預防性應用抗菌藥物的合理性評價 預防性應用抗菌藥物的262份病歷中，發(fā)現(xiàn)不合理用藥頻次68項。主要體現(xiàn)在用藥療程及藥物選擇不合理方面，見表3。

表3 Ⅰ類切口圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價

3 討論

3.1 抗菌藥物用藥指征 Ⅰ類切口即清潔手術是指人體沒有細菌的部位并且局部無炎癥和損傷，不涉及與外界相通的器官，除特殊情況外無需預防性應用抗菌藥物。過度預防性使用抗菌藥物會增加細菌耐藥性，導致耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播及流行，造成不必要的浪費[2-3]。全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中規(guī)定Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的比例不應超過30%。本研究結果顯示，本院預防性使用抗菌藥物的比例達58.48%。主要原因為，本研究抽查的病歷以骨科為主，占73.88%。骨科手術多為異物植入手術，有指征應用抗菌藥物預防術后感染。但仍存在無指征預防性應用抗菌藥物的不合理現(xiàn)象，如腹股溝疝修補術、甲狀腺切除術等使用頭孢替安進行預防。

3.2 抗菌藥物品種的選擇 預防性應用抗菌藥物，原則上應選擇相對廣譜，療效肯定，并兼顧安全、價格相對低廉的品種[4]。Ⅰ類切口常見的病原菌為金黃色葡萄球菌。針對該種病菌，指導原則推薦使用第一、第二代頭孢菌素預防感染。對頭孢菌素過敏的患者可選擇克林霉素預防感染。本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ類切口手術預防用藥選用頭孢替安221 例，頭孢呋辛15例，克林霉素12例，占所調(diào)查病歷的94.66%，說明本院絕大部分臨床醫(yī)生在抗菌藥物品種的選擇上是合理的，但也存在少數(shù)選用磺芐西林、頭孢他啶等作為預防用藥的不合理現(xiàn)象。磺芐西林主要用于銅綠假單胞菌、變形桿菌等革蘭陰性菌所引起的感染，不宜作為Ⅰ類切口手術的預防用藥。哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢他啶、拉氧頭孢等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑及第三、四代頭孢菌素，主要針對革蘭陰性菌，長期使用易引起菌群失調(diào)，導致二重感染，增加患者經(jīng)濟負擔，與一、二代頭孢相比不具有明顯的優(yōu)勢[5-6]。阿奇霉素為抑菌劑，不作為手術切口預防用藥。

3.3 抗菌藥物用藥時機 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.85%的病例均在手術前0.5～1 h 內(nèi)給予抗菌藥物，僅極少數(shù)病例在手術前2 h給予。不存在術中、術后給藥的情況。在用藥時機方面，說明本院臨床醫(yī)生已掌握術前用藥時機的重要性。術前過早用藥導致手術時組織中藥物濃度不足從而引起傷口感染，術后再給藥錯過了細菌定殖或繁殖的時間，同樣達不到預防用藥的效果[7]。

3.4 抗菌藥物用藥療程 據(jù)報道，規(guī)范化的短程用藥方案與長程用藥方案預防手術部位感染效果比較差異無統(tǒng)計學意義。術后過長時間應用抗菌藥物，不但不能降低術后感染率，還易導致細菌耐藥性的產(chǎn)生[8-11]。指導原則規(guī)定：Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物療程不超過24 h，但視情況可延長至48 h。本研究顯示，用藥療程在24～48 h 的病歷，絕大部分為骨科異物植入手術。許多醫(yī)生認為異物植入手術感染風險高，且術后第1 天復查患者血常規(guī)血象偏高，有必要延長預防用藥的療程以降低手術部位感染（SSI）。劉瑩等[12]報道，術后2 d內(nèi)體溫或血象較高，后恢復正常者，應考慮為術后應激性反應。SSI的發(fā)生主要與醫(yī)務人員手術操作技術不夠熟練及未嚴格執(zhí)行無菌操作制度有關[13]。通過分析病歷，發(fā)現(xiàn)部分高齡并患有糖尿病等高風險的患者在進行閉合性骨折切開復位內(nèi)固定術時預防用藥療程＜24 h，術后傷口愈合良好并未發(fā)生感染情況。表明，手術中嚴格的消毒、血糖的控制、精細的無菌操作是預防術后感染的關鍵。本院外科醫(yī)生有能力按照指導原則的規(guī)定在Ⅰ類切口手術圍術期時合理使用抗菌藥物。有37例用藥療程＞48 h，不符合指導原則規(guī)定。術后48 h未發(fā)生感染的傷口，術后用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低術后感染率，反而會增加細菌耐藥和醫(yī)院感染的機會[14-16]。

綜上所述，本院Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物使用情況趨于合理，但仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象。需醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師在抗菌藥物用藥指征、品種的選擇、用藥時機、用藥療程方面進行進一步規(guī)范，以保證患者用藥安全，促進臨床合理應用抗菌藥物。藥師需做好醫(yī)囑病歷點評工作，善于發(fā)現(xiàn)問題，總結問題，為臨床合理用藥保駕護航。