吳羿穎，邢蕓蕓，王心悅，張木

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院CCU，遼寧 沈陽(yáng) 110031）

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是臨床常見(jiàn)病，心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群發(fā)病率可達(dá)10%[1]。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)300～600 次/min，心跳頻率快且不規(guī)律，甚至可達(dá)100～160次/min，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦梗死等并發(fā)癥，對(duì)患者家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。臨床實(shí)踐表明，如心房顫動(dòng)發(fā)生＞48 h，需在復(fù)律前后進(jìn)行抗凝治療；同時(shí)，如復(fù)律不成功或復(fù)律后心房顫動(dòng)合并冠心病患者不能維持竇性心率，需考慮進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療[2]。隨著社會(huì)老齡化及生活、飲食習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)。PCI術(shù)是冠狀動(dòng)脈完全閉塞或冠脈狹窄程度＞75%患者的首選治療方法。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后合理的抗血小板、抗凝治療是預(yù)防血栓形成的有效措施。該病的臨床治療主要采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，以盡量降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，但效果不佳。有研究表明[3]，在聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用利伐沙班效果顯著?；诖?，本研究探討心房顫動(dòng)合并冠心病冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗凝方法及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2018 年12 月本院收治的80例心房顫動(dòng)合并冠心病冠狀動(dòng)脈介入治療患者的臨床資料，根據(jù)抗凝治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。觀察組男19例，女21例；年齡45～76歲，平均（58.78±5.51）歲；冠心病病程1～10 年，平均（6.78±1.51）年。支架使用個(gè)數(shù)1～3個(gè)，平均（1.78±0.51）個(gè)；合并癥：糖尿病10例，高血壓18例，高血脂17例。對(duì)照組男18例，女22例；年齡45～78 歲，平均（58.56±5.58）歲；冠心病病程1～10 年，平均（6.79±1.21）年；支架使用個(gè)數(shù)1～3個(gè)，平均（1.86±0.56）個(gè)；合并癥：糖尿病11 例，高血壓18 例，高血脂16 例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心房顫動(dòng)合并冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心病類型為ST抬高型心肌梗死，且接受冠狀動(dòng)脈介入治療；患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能存在嚴(yán)重障礙者；左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%者；既往有冠脈搭橋手術(shù)治療史者。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）和氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035）抗凝治療，阿司匹林每次100 mg，每天1次；氯吡格雷每次75 mg，每天1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施利伐沙班（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314）治療，每次10 mg，每天1次。兩組均治療12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平、術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率及術(shù)后出血事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、ALT及AST水平比較 兩組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、ALT及AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、ALT及AST水平比較（x±s）Table 1 Comparison of platelet count,hemoglobin level,left ventricular ejection fraction,ALT and AST levels between two groups after surgery(x±s)

2.2 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of postoperative adverse cardiovascular events between the two groups

2.3 兩組術(shù)后出血事件發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后出血事件發(fā)生率為15.00%，明顯高于對(duì)照組的2.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后出血事件發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of postoperative bleeding events between the two groups

3 討論

在心房顫動(dòng)合并冠心病患者中，由于血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變，左心房易形成血栓。血栓隨血液流出心臟，阻塞腦、腎、腸系膜和四肢等小血管，導(dǎo)致相關(guān)器官的缺血和缺氧性壞死，嚴(yán)重影響患者的身體健康，甚至導(dǎo)致患者致殘、死亡。因此，預(yù)防血栓和栓塞對(duì)改善心房顫動(dòng)合并冠心病患者預(yù)后具有重要意義。

冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，如患者不能得到有效的抗凝治療，將增加全身動(dòng)脈粥樣硬化性血栓事件發(fā)生率[4]。氯吡格雷和阿司匹林是臨床常用的抗血小板藥物。利伐沙班是一種口服抗凝劑，具有高選擇性抑制凝血因子X(jué)a的作用，其能直接與Xa因子的活性部位結(jié)合，從而抑制Xa因子的抗凝血活性。此外，其還能抑制游離Xa因子，并抑制結(jié)合Xa因子，同時(shí)，對(duì)血小板聚集無(wú)直接影響。抑制因子X(jué)a可阻斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶生成和血栓形成[5]。同時(shí)，利伐沙班的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)不受性別、體質(zhì)量等因素的影響，與食物和其他藥物無(wú)明顯作用，且給藥方式為口服，患者依從性較高；人體口服的藥物生物利用度較高，一般在80%以上，甚至達(dá)到100%，服藥后2～4 h達(dá)到峰值濃度，然后通過(guò)肝腎通道逐漸排泄，在人體內(nèi)的半衰期長(zhǎng)于其他藥物，達(dá)到7～11 h。藥物被人體吸收后，分別通過(guò)外源性和內(nèi)源性兩種途徑共同激活因子X(jué)，在凝血反應(yīng)中發(fā)揮作用[6-7]。

隨著我國(guó)冠心病數(shù)量的不斷增加，且社會(huì)人口老齡化的加劇，入院接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者逐漸增多[8]。多數(shù)患者術(shù)后需接受雙重抗血小板治療，包括氯吡格雷和阿司匹林。但需綜合評(píng)估支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、抗血栓出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的抗血栓治療策略，加強(qiáng)預(yù)后監(jiān)測(cè)[9-10]。一方面，一旦發(fā)生心房顫動(dòng)，心房生理功能基本喪失，血流的層流效應(yīng)發(fā)生改變，大量血液滯留在房室壁上，影響心房?jī)?nèi)膜結(jié)構(gòu)的完整性，導(dǎo)致內(nèi)源性凝血途徑激活，最終形成血栓，因此有必要優(yōu)先進(jìn)行抗血小板治療[11-12]。

本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、ALT以及AST水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后出血事件發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，INR監(jiān)測(cè)顯示心房顫動(dòng)合并冠心病患者的INR大多控制在2.0～3.0，有牙齦、球結(jié)膜、皮膚黏膜等輕度出血癥狀的患者經(jīng)調(diào)整利伐沙班劑量等對(duì)癥支持治療后癥狀消失,三聯(lián)抗凝對(duì)心血管事件的益處大于出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示[13-14]，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的抗凝治療是在雙重抗血小板治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，但三聯(lián)抗凝治療易引發(fā)出血事件，且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，出血發(fā)生率有明顯增加的趨勢(shì)，與本研究結(jié)果一致。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行個(gè)體化抗凝治療。

綜上所述，心房顫動(dòng)合并冠心病冠狀動(dòng)脈介入治療患者采用阿司匹林和氯吡格雷抗凝聯(lián)合利伐沙班抗凝治療可更好減少不良心血管事件的發(fā)生，但同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適宜的抗凝方法。