高正凡，江有華，鄭義海，萬文輝

（景德鎮(zhèn)市第五人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

肱骨髁間骨折是一種臨床發(fā)病率較高的復(fù)雜性骨折，骨折常呈粉碎性，臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹、移位以及活動受限，由于其治療難度較高，常導(dǎo)致患者恢復(fù)后肘關(guān)節(jié)功能并不能恢復(fù)完全。目前，臨床常采用手法復(fù)位等方式治療，但該治療方式會導(dǎo)致骨折處旋轉(zhuǎn)及內(nèi)傾，引起內(nèi)翻成角，因此，臨床上已逐漸采用手術(shù)治療，常見術(shù)式有肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板固定術(shù)、肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)，前者術(shù)中對患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，對軟組織及肌肉血運(yùn)不會造成損傷，患者術(shù)后可盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；后者對其他骨組織不會造成損傷，對于術(shù)后恢復(fù)具有積極作用[1-2]。但目前關(guān)于兩種術(shù)式臨床療效比較的研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔接憙煞N術(shù)式對肱骨髁間骨折患者臨床指標(biāo)及功能評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析景德鎮(zhèn)市第五人民醫(yī)院骨科2017年5月至2020年4月收治的60例肱骨髁間骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式分為觀察組（n=31）和對照組（n=29）。觀察組男20例，女11例；年齡17～69歲，平均年齡（35.64±7.12）歲；受傷至手術(shù)時間17～45 h，平均受傷至手術(shù)時間（24.61±2.27）h；骨折AO 分型[3]：C1 型8 例，C2 型15 例，C3型8例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）16.5～27 kg/m2，平均BMI（20.53±1.08）kg/m2；致傷原因：交通事故18 例，高處墜落5 例，暴力擊打8 例。對照組男19 例，女10 例；年齡16～68 歲，平均年齡（35.61±7.18）歲；受傷至手術(shù)時間18～47 h，平均受傷至手術(shù)時間（25.49±2.31）h；骨折AO分型：C1型7 例，C2 型14 例，C3 型8 例；BMI 16.5～26 kg/m2，平均BMI（20.49±1.05）kg/m2；致傷原因：交通事故17例，高處墜落5 例，暴力擊打7 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①肘部存在外傷，伴有明顯疼痛及腫脹感，可觸及異?；顒庸遣烈簦糠职橛袕埩π运?，肘后三角關(guān)系正常；②經(jīng)X線（X-Ray）、電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等檢查拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位圖像確診；③骨折未損傷血管神經(jīng)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴免疫系統(tǒng)異?；颊?；②伴血液系統(tǒng)功能障礙患者；③伴原發(fā)性心、肝、肺等臟器疾病患者；④伴精神系統(tǒng)異常患者；⑤伴惡性腫瘤患者；⑥伴骨關(guān)節(jié)炎患者。

1.3 方法 所有患者均予以肱骨髁間骨折常規(guī)治療，包括患肢抬高、固定患肢以及消腫止痛等，對于部分開放性骨折患者予以清創(chuàng)處理，待患者骨折處腫脹消失5 d后再行手術(shù)，期間醫(yī)囑患者注意休息并合理飲食。術(shù)前均指導(dǎo)患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝功能等常規(guī)檢查。

1.3.1 觀察組 予以肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板固定術(shù)治療，患者術(shù)中取健側(cè)臥位，予以患者臂叢神經(jīng)麻醉，充分消毒術(shù)區(qū)并鋪巾，麻醉滿意后取止血帶固定于患肢，于肘后正中做縱形切口，切口長度約為12 cm，依次切開皮膚直至筋膜，向外側(cè)分離后充分獲取肱三頭肌術(shù)野，充分游離尺神經(jīng)并保護(hù)其避免受損傷，于肱三頭肌腱膜雙側(cè)沿肌纖維方向?qū)⑵淇v形分離，確保肱三頭肌纖維完整性，將肱三頭肌兩端間隙盡量分離獲取骨折端術(shù)野，將骨折端壞死組織及血凝塊清除徹底，于C 型臂X 線透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位成功后采用克氏針進(jìn)行固定；將患者肘關(guān)節(jié)稍作彎曲使骨折遠(yuǎn)近端聯(lián)合并取克氏針行臨時固定。挑選2 塊尺寸合適重建鋼板放置于髁間，擰入螺釘時應(yīng)該保證螺釘相對錯開避免其進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，立體固定形成后于C型臂X線下觀察滿意后移除臨時克氏針，再次透視觀察螺釘是否刺破關(guān)節(jié)軟骨，確認(rèn)無異常后沖洗術(shù)區(qū)并放置引流管，而后依次縫合切口。

1.3.2 對照組 予以肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)治療，術(shù)中體位、麻醉方式及切口與觀察組一致，順肱三頭肌肌腱雙側(cè)持續(xù)分離至尺骨鷹嘴，順肱三頭肌腱膜將其以V字型切開并旋轉(zhuǎn)至骨折遠(yuǎn)端，充分獲取骨折端術(shù)野后采用與觀察組一致方式復(fù)位固定，而后將肱三頭肌與尺骨鷹嘴縫合，充分沖洗術(shù)區(qū)放置引流管后縫合切口并予以石膏固定3周左右。

1.3.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均常規(guī)靜脈使用抗生素治療3 d，術(shù)后1～2 d移除引流管，術(shù)后2周拆線。觀察組患者術(shù)后2 d即進(jìn)行適量肘關(guān)節(jié)伸曲訓(xùn)練，并依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練量，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；對照組術(shù)后21 d移除石膏，而后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，依據(jù)恢復(fù)情況依次增加活動范圍及訓(xùn)練量。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)與術(shù)前、術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)功能、疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率。①手術(shù)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、手術(shù)總出血量、術(shù)后引流量以及骨折愈合時間。②采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[4]（MEPS）評價肘關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、穩(wěn)定性、運(yùn)動及日常生活功能4個項(xiàng)目，滿分為100分，得分≥90分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為一般，≤59分為差。③疼痛程度采用視覺模擬評分法[5]（VAS）評定，共10 分，依據(jù)疼痛程度可分為無痛（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分），分?jǐn)?shù)越低表明疼痛程度越輕。④術(shù)后并發(fā)癥包括骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)攣縮、骨關(guān)節(jié)炎及尺神經(jīng)麻痹。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間和骨折愈合時間均短于對照組，手術(shù)總出血量和術(shù)后引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Comparison of surgical clinical indexes between the two groups(x±s)

2.2 兩組MEPS評分比較 術(shù)前，兩組MEPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月，兩組MEPS評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MEPS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of MEPS scores between the two groups(x±s,scores)

2.3 兩組疼痛程度評分比較 術(shù)前，兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月，兩組VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度評分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of pain scores between the two groups(x±s,scores)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

肱骨髁間骨折多因交通事故或摔傷導(dǎo)致，具有較高的臨床發(fā)病率。由于肱骨小頭與滑車之間的結(jié)構(gòu)相對較脆弱，常發(fā)生骨折[6]。肱骨髁間骨折發(fā)生后骨折處一般會產(chǎn)生嚴(yán)重移位以及腫脹的癥狀，影響患者日常生活。既往臨床采用手法復(fù)位治療雖可有效緩解患者臨床癥狀，但由于該治療方式難以達(dá)到解剖復(fù)位，導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果有限。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間和骨折愈合時間均短于對照組，手術(shù)總出血量與術(shù)后引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組MEPS 評分高于對照組，VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明肱骨髁間骨折患者采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板固定術(shù)治療效果確切，可降低患者機(jī)體創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)?，肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)不損傷健康骨組織，可避免因手術(shù)造成的骨損傷引起尺骨骨折不愈合，但由于術(shù)中需將肱三頭肌切斷，因此，術(shù)后需待患者肱三頭肌功能完全恢復(fù)后方可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，不利于患者肘關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)；此外，手術(shù)還可伴有一定程度疼痛，切斷的肱骨三頭肌還可能與四周組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生率增加，不利于患者預(yù)后[7]。而肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板固定術(shù)中無需切斷肱三頭肌，可有效保證伸縮肘關(guān)節(jié)功能不被損傷，進(jìn)而降低手術(shù)總出血量，縮短手術(shù)時間，一定程度上還可減輕患者疼痛程度。由于術(shù)中未切斷肱三頭肌，患者術(shù)后可盡早進(jìn)行肘關(guān)節(jié)恢復(fù)訓(xùn)練，有利于患者肘關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。此外，由于術(shù)中對于患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，還可有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮與骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率[8-10]。但該術(shù)式存在術(shù)野較差等缺點(diǎn)，對于術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及操作要求較高。因此，臨床治療該疾病時應(yīng)依據(jù)患者具體骨折情況靈活選擇術(shù)式。由于本研究納入樣本量有限，術(shù)后隨訪時間較短等因素導(dǎo)致研究結(jié)論不全面，尚存在一定偏差，因此，未來還需進(jìn)一步增加樣本量并延長隨訪時間以獲取更全面、準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，肱骨髁間骨折患者采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路雙鋼板固定術(shù)治療效果確切，可降低患者機(jī)體創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣使用。