張楊，鳳旭東

(聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

橈動脈置管是兒科常見置管方式，可準確、實時監(jiān)測患兒生命體征，便于醫(yī)護人員判斷患兒病情，并能提供快速的采血通道，避免因反復穿刺給患兒帶來較大痛苦[1]。但患兒由于年齡較小，血管較細，加上耐受性較差，橈動脈置管難度較大，一旦操作不當，會引發(fā)穿刺部位血腫、導管堵塞等不良事件，導致置管失敗，不利于后續(xù)治療的開展[2]。既往常通過利多卡因局部麻醉方式減輕患兒置管時疼痛程度，降低其應激反應程度，但仍有部分患兒有較明顯的痛感，導致血管過度收縮，管腔縮小，置管阻力增加，降低置管成功率[3]。因此，臨床需尋找其他藥物聯(lián)合干預，以降低患兒疼痛程度，提高置管成功率。酚妥拉明是一種α腎上腺素受體阻斷劑，可拮抗機體應激反應時去甲腎上腺素升高引起的血管收縮反應，擴張血管，促進置管的順利進行[4]。本研究主要探討超聲引導下酚妥拉明聯(lián)合利多卡因皮下注射在小兒橈動脈置管中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。選擇2019年3月至2021年2月于聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院接受橈動脈置管的96例患兒作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各48例。對照組男22例，女26例；年齡1～6歲，平均(3.29±0.43)歲；疾病類型先天性心臟病 9例，重癥肺炎16例，手足口病23例。觀察組男25例，女23例；年齡1～7歲，平均(3.32±0.47)歲；疾病類型先天性心臟病11例，重癥肺炎17例，手足口病20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；純杭议L均簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①患兒均接受規(guī)范化治療，且病情處于平穩(wěn)期；②橈動脈波動良好，Allen試驗陽性；③患兒家長依從性好，且精神正常，可配合完成本研究。(2)排除標準：①合并凝血功能障礙；②對橈動脈置管導管過敏；③對本研究藥物過敏；④腎功能不全。

1.3 置管方法

1.3.1超聲引導下橈動脈穿刺 患兒接受Allen試驗，陽性者將一側手臂外展約60°，用紗布卷墊高腕關節(jié)，手掌背曲并固定，采用G70多普勒超聲診斷儀(深圳市恩普電子技術有限公司)，選用線陣探頭，設置頻率為6～12 MHz，采用平面外技術，將探頭放置于與橈動脈垂直的橫向位置，對橈動脈位置與走向進行探查，避開迂曲、狹窄位置，確定穿刺點。常規(guī)消毒后，將穿刺針與探頭垂直，與皮膚呈30°～45°斜角刺入橈動脈，回血后壓低針尾繼續(xù)向前推送，當動脈內(nèi)可見針尖顯影且針管腔內(nèi)存在回血后，撤出針芯，將外套管送入橈動脈并固定，連接測壓換能器，可見顯示器上出現(xiàn)特征性動脈波形及壓力數(shù)值。

1.3.2對照組 穿刺前，于穿刺點皮下注射5 mL 20 g·L-1利多卡因[上?，F(xiàn)代哈森(商丘)藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20190102]進行局部麻醉，以穿刺點為圓心，形成直徑約為0.5 cm的皮丘后，用無菌紗布按揉10 s，然后進行橈動脈置管。

1.3.3觀察組 穿刺前，皮下注射甲磺酸酚妥拉明注射液(吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20181203)聯(lián)合利多卡因，利多卡因使用方法同對照組，并將1 mL的甲磺酸酚妥拉明注射液與19 mL的生理鹽水混合后于穿刺點進行皮下注射，以穿刺點為圓心，形成直徑約為0.5 cm的皮丘后，用無菌紗布按揉10 s，然后進行橈動脈置管。

1.4 觀察指標

1.4.1血流動力學指標 采用血壓心電監(jiān)護儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：AMR-401a型)測定患兒給藥前、給藥后1 min、穿刺時的舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)。

1.4.2置管成功率 置管成功標準：穿刺次數(shù)≤3，針尾射血流暢且置管順利。

1.4.3疼痛程度 穿刺時，采用Wong-Baker面部表情量表[5]評估患兒疼痛程度，該量表共4級：Ⅰ級，患兒面部平和，感覺無疼痛；Ⅱ級，患兒表現(xiàn)出些許不舒服，感覺輕微微痛；Ⅲ級，患兒表現(xiàn)出要哭的跡象，感覺疼痛劇烈，但可以耐受；Ⅳ級，患兒大哭不止，感覺疼痛難忍，無法耐受。

1.4.4不良事件 觀察并記錄兩組患兒置管后橈動脈痙攣、穿刺部位血腫、導管堵塞等不良事件發(fā)生情況。

2 結果

2.1 血流動力學指標給藥前，兩組DBP、SBP、HR對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組給藥后1 min DBP、SBP、HR均下降，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與給藥后1 min比較，兩組穿刺時DBP、SBP、HR均升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 置管成功率觀察組置管成功47例，占97.92%；對照組置管成功39例，占81.25%。觀察組置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.560，P=0.033)。

表1 兩組各時點血流動力學指標對比

2.3 疼痛程度觀察組患兒置管時疼痛程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度對比[n(%)]

2.4 不良事件觀察組不良事件發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

與傳統(tǒng)觸摸盲穿置管法相比，超聲引導下橈動脈置管可清晰顯示橈動脈解剖，便于穿刺點的選擇及定位，從而提高穿刺成功率，減少反復穿刺引起的血腫、血栓等并發(fā)癥[6]。但超聲引導下橈動脈穿刺仍屬于有創(chuàng)操作，機械性刺激會使患兒產(chǎn)生較大應激反應，導致血管平滑肌異常收縮，出現(xiàn)痙攣，管腔縮小，從而增加穿刺難度，降低置管成功率，并增加患兒痛苦及并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患兒預后[7]。因此，臨床需采取有效措施進行干預，以減輕患兒置管時疼痛程度，減輕其應激反應，提高置管成功率。

本研究結果顯示，與給藥前比較，兩組給藥后1 min的DBP、SBP、HR均下降，與給藥后1 min比較，兩組穿刺時的DBP、SBP、HR均升高，但觀察組變化幅度小于對照組，觀察組置管成功率較對照組高，置管時疼痛程度較對照組輕，不良反應發(fā)生率較對照組低，表明超聲引導下酚妥拉明聯(lián)合利多卡因皮下注射可降低橈動脈置管患兒應激反應及疼痛程度，提高置管成功率，并能降低不良事件發(fā)生率。分析原因可能為，利多卡因是臨床常用局麻藥物，皮下注射后可迅速阻滯局部神經(jīng)沖動及傳導所需的鈉離子流，穩(wěn)定細胞膜，從而降低皮膚痛覺感受器敏感度，起到局部麻醉效果，可在一定程度上減輕穿刺及置管時的疼痛程度[8-9]。酚妥拉明是競爭性、非選擇性α受體阻滯藥，可阻斷突觸前α受體，阻止腎上腺素能神經(jīng)遞質或擬腎上腺素與其受體的結合，從而抑制腎上腺素引起的橈動脈血管過度收縮，擴張血管，降低血管阻力，降低穿刺難度，減輕穿刺對血管損傷程度，進而減輕患兒疼痛程度，降低疼痛引起的血流動力學波動幅度；同時降低患兒因疼痛揮動肢體引起的穿刺部位血腫、導管堵塞等不良事件發(fā)生風險[10]。酚妥拉明與利多卡因聯(lián)合應用，可發(fā)揮不同機制，相輔相成，有效減輕患兒置管時疼痛程度，穩(wěn)定血流動力學，提高置管成功率，降低因疼痛引起的血管痙攣、局部血腫等不良事件發(fā)生率。但具體結論還需今后進一步研究證實。

綜上所述，超聲引導下酚妥拉明聯(lián)合利多卡因皮下注射可降低橈動脈置管患兒疼痛程度，穩(wěn)定血流動力，提高置管成功率，并能降低不良事件發(fā)生率，具有一定應用價值。