湯月霞，張長(zhǎng)堯，黃紹棟，趙 坤，楊承斌

1 病例資料

病人，男，33歲，因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛4 d” 就診。病人于4 d前03：00值夜班崗時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨樣，向后背部放射，伴心慌、出汗、面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭暈黑蒙、意識(shí)障礙，疼痛持續(xù)約30 min，含服硝酸甘油后緩解。3 d后下午靜息狀態(tài)下上述癥狀再次發(fā)作，持續(xù)約20 min，含服硝酸甘油后緩解。既往無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常等病史，亦無(wú)相關(guān)疾病家族史。靜息心電圖檢查：竇性心律，右束支傳導(dǎo)遲緩，運(yùn)動(dòng)中心電圖無(wú)ST-T改變。心臟彩超顯示：各房室腔大小基本正常；二尖瓣、三尖瓣輕度反流；左室收縮、舒張功能均正常。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)：運(yùn)動(dòng)中無(wú)心律失常，心電圖無(wú)ST-T改變；峰值攝氧量24.34 mL/(min·kg)，達(dá)預(yù)計(jì)值的57%，無(wú)氧閾值(AT)15.10 mL/(min·kg)；氧脈搏@AT 10.3 mL/次，峰值氧脈搏10.6 mL/次，為預(yù)計(jì)值的73%，隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，氧脈搏曲線(xiàn)在無(wú)氧閾水平開(kāi)始出現(xiàn)平臺(tái)，攝氧量(VO2)與功率斜率(△VO2/△WR)為7.3。心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果提示可疑心肌缺血、心肌收縮力下降。進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影：左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈均未見(jiàn)明顯狹窄，前降支心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流Ⅰ級(jí)，右冠狀動(dòng)脈TIMI血流Ⅱ級(jí)，回旋支TIMI血流Ⅲ級(jí)(見(jiàn)圖1)。診斷：冠心?。晃⒀苄孕慕g痛。給予阿托伐他汀鈣、阿司匹林腸溶片、尼可地爾等藥物治療，癥狀未再反復(fù)。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影

2 討 論

微血管性心絞痛是指在沒(méi)有阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的情況下，由冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙(coronary microvascular dysfunction，CMD)引起的心絞痛或心肌缺血客觀(guān)證據(jù)的臨床綜合征，1985年由Cannon R O命名[1]。微血管性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：心肌缺血的癥狀和體征，無(wú)心外膜下冠狀動(dòng)脈阻塞性病變，冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙及心肌缺血的客觀(guān)證據(jù)[2-3]。本病例具有典型心絞痛癥狀，冠狀動(dòng)脈造影排除了心外膜阻塞性冠狀動(dòng)脈病變，但左冠狀動(dòng)脈前降支和右冠狀動(dòng)脈慢血流，符合微血管性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

冠狀動(dòng)脈由3級(jí)血管構(gòu)成：心外膜下冠狀動(dòng)脈、前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈。心外膜下冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑0.5～5.0 mm，主要擔(dān)負(fù)血流傳導(dǎo)功能，前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈構(gòu)成冠狀動(dòng)脈微血管，血管內(nèi)徑<0.5 mm，通過(guò)血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動(dòng)脈壓力，并根據(jù)心肌代謝需求調(diào)節(jié)血管張力和血流量[4]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，因心絞痛行冠狀動(dòng)脈造影的病人，50%以上沒(méi)有阻塞性冠狀動(dòng)脈病變，這類(lèi)有心肌缺血證據(jù)但無(wú)心外膜冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的情況被定義為伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈的心肌缺血(ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA)[5]。小樣本臨床研究顯示，在INOCA病人中，微血管性心絞痛的患病率約為50%，女性高于男性，甚至可達(dá)70%[6]，由于影像學(xué)技術(shù)不能顯示冠狀動(dòng)脈微血管解剖，常常被誤診為非心臟疾病，導(dǎo)致微血管性心絞痛的診斷和治療不足，影響病人預(yù)后。

目前對(duì)微血管疾病的診斷主要依賴(lài)于微血管功能學(xué)評(píng)估。反映微血管功能狀態(tài)的參數(shù)包括心肌血流量(myocardial blood flow，MBF)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(coronary flow reserve，CFR)和微血管阻力指數(shù)(index of microvascular resistance，IMR)等，評(píng)估方法包括經(jīng)胸超聲冠狀動(dòng)脈血流顯像、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)、心臟磁共振成像等無(wú)創(chuàng)技術(shù)[7-9]和冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲等有創(chuàng)技術(shù)。確定心外膜冠狀動(dòng)脈未發(fā)生嚴(yán)重阻塞性病變時(shí)，CFR降低標(biāo)志著病人存在微血管性心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影則從心外膜冠狀動(dòng)脈顯影速度和心肌顯影速度兩個(gè)方面評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管功能[10-11]。上述技術(shù)由于有創(chuàng)、放射性損傷、費(fèi)用較高等多種原因，在臨床實(shí)踐中的使用率很低，導(dǎo)致微血管性心絞痛病人的診斷不足。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為心肺整體功能的評(píng)估工具，廣泛應(yīng)用于心血管疾病人群的危險(xiǎn)分層和預(yù)后、預(yù)測(cè)大手術(shù)圍術(shù)期危險(xiǎn)及預(yù)后、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的制定等領(lǐng)域。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在結(jié)合心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣體交換情況，包括VO2、二氧化碳排出量(VCO2)以及心率、血壓等指標(biāo)，可以獲取較心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)更多的信息，在冠心病的診斷方面可能具有超越心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的獨(dú)特價(jià)值。其中，由監(jiān)測(cè)指標(biāo)衍生出的VO2/HR和△VO2/△WR被認(rèn)為對(duì)心肌缺血的診斷具有重要意義。本病例雖然心電圖沒(méi)有ST-T改變，但是有典型心絞痛癥狀，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的VO2/HR隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加出現(xiàn)遞增不良和平臺(tái)，△VO2/△WR也低于正常范圍，高度可疑心肌缺血，進(jìn)一步的冠狀動(dòng)脈造影排除了阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，但存在冠狀動(dòng)脈顯影速度異常，符合冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙診斷。這一病例提示，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠狀動(dòng)脈微血管病變的篩查中可能具有獨(dú)特的價(jià)值，與其他冠狀動(dòng)脈功能評(píng)估技術(shù)相比，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)具有無(wú)創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的初步篩查，可以排除冠心病低危病人，使這部分病人避免不必要的冠狀動(dòng)脈造影等檢查，同時(shí)減少冠心病病人的漏診，使病人得到應(yīng)有的檢查和治療，改善預(yù)后。 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病大血管病變的診斷價(jià)值已被廣泛認(rèn)可[12-14]，在冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙診斷方面的應(yīng)用還有待更多經(jīng)驗(yàn)的積累。