龍海波，張 石，王 葉

缺血性腦卒中是腦梗死最常見的一種類型，是由腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管壁增厚，血管狹窄，引起腦部血流量減少或供血不足，出現(xiàn)局部病灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，是中老年人群中常見的一種疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點[1]。50%～70%的缺血性腦卒中病人會發(fā)生不同程度的吞咽障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水困難、多次小口吞咽、發(fā)音困難等，在合并吞咽障礙但意識較清楚的缺血性腦卒中病人中，由于吞咽障礙嚴(yán)重影響了病人的進(jìn)食功能，極易造成病人營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、預(yù)后效果差等，約33%的病人可能在發(fā)病后半年內(nèi)死亡[2]。因此，采取有效措施及時治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人十分必要。目前尚無特效治療方法，臨床上多采取胃管鼻飼的措施防止吞咽障礙病人發(fā)生營養(yǎng)不良或誤吸，但該方法不僅對病人造成極大痛苦，還為病人家庭帶來極大負(fù)擔(dān)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺可經(jīng)氣血通暢正氣以維持機體功能，恢復(fù)吞咽功能[4]。近年來，吞咽康復(fù)訓(xùn)練在臨床上已得到應(yīng)用，通過配合吞咽的呼吸肌力量的訓(xùn)練，從而改善吞咽功能。但是針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療的有效性仍有待驗證。本研究主要探討針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中吞咽障礙病人的臨床療效，并觀察其對病人吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)的影響，為缺血性腦卒中吞咽障礙病人的臨床治療及預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2019年11月我院收治的116例缺血性腦卒中吞咽障礙病人作為研究對象，均符合中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管疾病會議的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)磁共振成像(MRI)和(或)CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)?。虎诖嬖陲嬎巴萄世щy，有一定誤吸風(fēng)險；③病情穩(wěn)定，意識清楚，尚未出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有認(rèn)知及感覺性失語等功能障礙；②伴有肺部感染、發(fā)熱及慢性肺炎等疾??；③生命體征不穩(wěn)定，重要臟器衰竭；④出血性腦梗死、腦出血等其他原因引起的吞咽障礙；⑤體內(nèi)裝有心臟起搏器等植入電極；⑥對多種藥物有過敏史；⑦頭頸部有外傷或有留置胃管，不能配合檢查治療。脫落及中止試驗標(biāo)準(zhǔn)：①病人主動退出本研究；②在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及嚴(yán)重的合并疾??；③未及時來醫(yī)院復(fù)診或失訪。按照隨機數(shù)字表法將病人分為常規(guī)治療組(對照組)與針刺與康復(fù)訓(xùn)練組(觀察組)，每組58例。兩組性別、年齡、病程及吞咽障礙程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組給予抗血小板聚集、降脂、擴容、脫水降顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，若病人伴有感染、電解質(zhì)紊亂、糖尿病則給予抗感染、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、降血糖等治療措施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予針刺與康復(fù)訓(xùn)練。

針刺穴位：上廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、通里、水溝、玉液、金津、咽后壁等。操作手法：病人采取平臥位或半坐臥位，將穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，上廉泉穴位采用針尖向舌根方向斜刺1.5寸，輕輕捻動針柄10 s后，將針取出；翳風(fēng)、風(fēng)池穴位采用針向喉結(jié)，針尖朝喉結(jié)方向略微向下刺入翳風(fēng)、風(fēng)池穴位，緩慢刺入2寸，小幅度捻針，咽喉部位感受到麻脹感最佳，輕輕捻轉(zhuǎn)針柄持續(xù)1～3 min，將針取出；通里、水溝穴位采用捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，針刺進(jìn)針，每10 min捻動1次針，留針約30 min；玉液、金津穴位采用三棱針點刺至出血即可，不留針；咽后壁穴位采用3寸以上長針點刺，使用壓舌板壓住舌頭的中后部，往咽后壁穴位快速點刺10次左右。每日治療1次。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練：對病人進(jìn)行口腔周圍肌肉訓(xùn)練、寒冷刺激、反復(fù)縮唇呼吸、腹式呼吸、有意識咳嗽、進(jìn)食訓(xùn)練等?？谇患∪庥?xùn)練：指導(dǎo)病人學(xué)會舌操，訓(xùn)練舌頭向周圍各個方向運動，如果病人的舌頭運動受阻，可使用壓舌板對舌部進(jìn)行按摩，使其被動進(jìn)行運動。寒冷刺激訓(xùn)練：用長柄喉鏡放在冰水中10 s后取出，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。使用棉花蘸取少量檸檬酸或涼開水摩擦病人的牙齦、唇部、牙齒和舌根等部位，誘發(fā)病人進(jìn)行干吞咽。反復(fù)縮唇呼吸：①指導(dǎo)病人快速唇回縮及圓唇，如噘嘴、抿嘴等，每個動作保持1 s，然后進(jìn)行閉口、張口、吐氣等動作，再指導(dǎo)咀嚼動作，反復(fù)進(jìn)行以上動作，每日3次；②指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇，如噘嘴、抿嘴等，并逐漸增加唇閉合的力度和時間。指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸力量訓(xùn)練及咳嗽反射訓(xùn)練。指導(dǎo)病人進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，使病人保持直立狀態(tài)，頸部稍微向前傾斜，促使食物順利經(jīng)過食道內(nèi)。本次康復(fù)訓(xùn)練采用半流質(zhì)或糊狀食物，如菜泥等食物，每次訓(xùn)練需持續(xù)進(jìn)行20 min，每日2次。以上兩種方法1個療程為14 d，共治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評分 治療前后采用功能性經(jīng)口攝食評價量表(FOIS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)對病人意識、呼吸、軟腭運動、咽功能、喉功能、咽反射、唇的閉合、頭與軀干的控制和自主咳嗽等方面進(jìn)行臨床檢查，評估病人的吞咽功能。FOIS評分為1～7分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越好；SSA量表18～46分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽功能評級 治療前后采用洼田飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評級：用藥杯盛取30 mL溫水讓病人喝下，并觀察病人飲水的過程。洼田飲水試驗分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級：能在5 s內(nèi)順利一口喝下；Ⅱ級：能將水一口咽下，但時間超過5 s，或?qū)⑺謨纱渭耙陨夏懿粏苎氏?；Ⅲ級：能將水一次咽下，但偶有嗆咳；Ⅳ級：將水分兩次以上咽下，偶有嗆咳；Ⅴ級：喝水屢屢嗆咳，全部咽下困難。分級越高，表示吞咽功能越差。

1.3.3 營養(yǎng)狀況 治療前后采用全自動生化分析設(shè)備檢測血清白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)，測量身高及體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3.4 生活質(zhì)量 治療前后參照生活質(zhì)量綜合評定量表(CQOLI-74)對病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評分，評價指標(biāo)主要有心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會功能4個維度，總分44～220分，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 臨床療效 治療結(jié)束后采用洼田飲水試驗分級評估臨床療效。顯效：分級較治療前提高2級，吞咽功能顯著提高，可順利飲水進(jìn)食，無嗆咳癥狀；有效：分級較治療前提高1級，吞咽功能較為改善，嗆咳癥狀不明顯；無效：分級較治療前無明顯提高，吞咽功能無明顯改善甚至加重，嗆咳明顯，且無法順利飲水進(jìn)食。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評分比較 治療前兩組吞咽功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FOIS評分較治療前明顯升高，SSA評分較治療前明顯降低，且觀察組FOIS、SSA評分改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后吞咽功能評級比較 治療前，兩組吞咽功能評級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組吞咽功能評級明顯降低，且觀察組吞咽功能評級明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能評級比較 (±s) 單位：級

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.4%，對照組總有效率為70.7%，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.077，P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組ALB、TG、TC、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB、TG、TC、BMI較治療前明顯升高，且觀察組TG、TC、BMI明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 (±s)

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會功能評分均提高(P<0.05)，且觀察組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分均明顯高于對照組(P<0.05)，而社會功能評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 (±s) 單位：分

3 討 論

吞咽困難是缺血性腦卒中后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，有50%～70%的腦卒中病人將發(fā)生不同程度的吞咽障礙，病人主要表現(xiàn)為在進(jìn)食時或進(jìn)食數(shù)秒內(nèi)，在咽部、胸骨后感受有黏附感或停滯感，無法正常下咽[5]。缺血性腦卒中病人出現(xiàn)吞咽障礙可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水等癥狀，而營養(yǎng)不良與脫水將影響神經(jīng)系統(tǒng)，還可導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，增加缺血性腦卒中病人的病殘率與致死率[6]。對于缺血性腦卒中引發(fā)的吞咽障礙病人，采取積極有效的康復(fù)治療及營養(yǎng)支持尤為關(guān)鍵。近年來，臨床研究表明，缺血性腦卒中吞咽障礙的病因關(guān)鍵在于肝、脾、腎臟衰微而導(dǎo)致氣血、寒熱失調(diào)，本證總屬本虛標(biāo)實，以氣血不足、肝腎虧虛為本，風(fēng)火痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)以補益氣血、化痰降濁為主，研究表明針刺可激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)整病變部位的病理狀態(tài)，使病人體內(nèi)的氣血暢通，化痰通絡(luò)[7]。臨床中吞咽困難的常規(guī)康復(fù)措施主要有：感覺刺激訓(xùn)練、口面肌功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、肌肉電刺激訓(xùn)練等，吞咽康復(fù)訓(xùn)練有助于吞咽障礙病人的恢復(fù)[8]。本研究主要探討針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中吞咽障礙病人的治療效果及對吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)的影響。吞咽動作是一個復(fù)雜的反射性神經(jīng)活動，一般情況下個人單獨無法準(zhǔn)確感知肌肉的運動狀態(tài)，但是通過吞咽康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽肌肉的康復(fù)?？陬伱娌康募∪庥?xùn)練可加強在吞咽系統(tǒng)中的Ⅰ型肌肉纖維功能，吞咽動作主要是靠Ⅱ型肌肉纖維來完成的，因此，口顏面部的肌肉訓(xùn)練效果有限；寒冷刺激等肌肉訓(xùn)練可增加吞咽系統(tǒng)的感覺沖動意識，提高機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽動作的敏感性，增強吞咽能力，而縮唇呼吸和腹式呼吸也有助于缺血性腦卒中吞咽障礙病人肺功能訓(xùn)練的康復(fù)[9]。有研究表明，針灸可有效改善缺血性腦卒中病人由于假性球麻痹而導(dǎo)致的吞咽困難，上廉泉為咽部的局部腧穴，乃任脈、陰維脈之會，主治舌強、喉痹、中風(fēng)失語等癥狀；玉液、金津穴因其穴位淺層有舌靜脈及舌神經(jīng)，深層有舌下神經(jīng)通過，經(jīng)過針刺放血，可明顯刺激中樞相關(guān)神經(jīng)，從而改善喑啞、吞咽困難等臨床癥狀。故局部針刺具有化痰通絡(luò)、活血理氣的功效，從而改善病人的吞咽功能[10]。洼田飲水試驗是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的可作為吞咽功能評估的篩查試驗，操作簡單易行，診斷效果較為可靠[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后FOIS評分及SSA評分、洼田飲水試驗分級均優(yōu)于對照組，且觀察組臨床總有效率(91.4%)明顯高于對照組(70.7%)，以上結(jié)果表明針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人具有明顯的治療效果，有利于病人吞咽功能的恢復(fù)。

缺血性腦卒中吞咽障礙病人由于吞咽困難嚴(yán)重影響病人的進(jìn)食功能，造成營養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂，而改善吞咽功能可有效提高營養(yǎng)攝入，從而改善營養(yǎng)狀況[12]。ALB、TG、TC可反映攝入脂肪和蛋白的情況，BMI是反映體質(zhì)量的形態(tài)學(xué)指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組TG、TC、BMI明顯優(yōu)于對照組，且生活質(zhì)量評分高于對照組。說明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人，可通過改善吞咽功能，從而保證營養(yǎng)攝入水平，提高病人生活質(zhì)量。其原因可能是：針灸可直接刺激咽部舒經(jīng)活絡(luò)的穴位，具有利咽通竅、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的作用，有利于吞咽反射弧的重建和修復(fù)[14]；吞咽康復(fù)訓(xùn)練也可提高咽部神經(jīng)的敏感性，促使形成吞咽反射，延緩咽部肌肉的萎縮，因此，針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)，提高預(yù)后效果，改善營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙效果顯著，可提高病人吞咽功能，改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。