周明銘，洪 鋒，張 坤，鄭 琦

急性腦梗死在神經(jīng)內(nèi)科較為常見，發(fā)病急驟，致殘率較高，?？稍斐善c，給病人生理及心理帶來沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。目前，臨床對(duì)急性腦梗死偏癱病人主要采取溶栓、抗凝、降低顱內(nèi)壓、保護(hù)神經(jīng)類藥物及康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療的方式，對(duì)促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)及肢體功能恢復(fù)具有積極效果，但臨床療效尚未達(dá)到理想目標(biāo)。近年來，中醫(yī)療法已逐漸應(yīng)用于臨床疾病的治療中，且獲得一定成效[2]。腦梗死偏癱在中醫(yī)學(xué)屬“中風(fēng)”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，需辨證施治[3]。小續(xù)命湯出自《備急千金要方》，具有扶正祛邪的功效，主治中風(fēng)卒起、半身不遂[4]。推拿作為中醫(yī)康復(fù)療法，通過對(duì)體表特定部位、穴位實(shí)施相應(yīng)手法，可行氣活血、舒筋活絡(luò)。已有研究表明，推拿在腦卒中后痙攣性偏癱病人中具有較好作用[5]。本研究旨在觀察小續(xù)命湯化裁合推拿治療中醫(yī)辨證為陽虛證的急性腦梗死偏癱病人的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年9月—2019年10月收治的97例急性腦梗死偏癱(陽虛證)病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(47例)與聯(lián)合組(50例)。常規(guī)組，男28例，女19例；年齡35～76(58.74±9.31)歲；病程2～44(19.46±4.52)h；左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱21例；基底節(jié)梗死28例，額葉梗死7例，顳葉區(qū)梗死5例，其他7例。聯(lián)合組，男32例，女18例；年齡39～81(61.31±10.62)歲；病程2～39(17.91±3.68)h；左側(cè)偏癱30例，右側(cè)偏癱20例；基底節(jié)梗死31例，額葉梗死6例，顳葉區(qū)梗死7例，其他6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病人對(duì)本研究知情同意，且本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)檢查確診；②中醫(yī)辨證為陽虛證；③首次發(fā)病；④伴單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；⑤生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等功能嚴(yán)重不全者；②出血性腦卒中；③伴有周圍神經(jīng)系統(tǒng)或肌源性疾病者；④消化道出血者；⑤上肢、下肢皮膚疾病者；⑥先天性腦疾病者；⑦惡性腫瘤者；⑧癲癇發(fā)作者；⑨既往有癡呆、精神障礙或認(rèn)知障礙者；⑩對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 給予西醫(yī)常規(guī)綜合治療，包括溶栓、抗血小板聚集、腦神經(jīng)保護(hù)劑、利尿劑等藥物治療以及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等，合并高血壓、糖尿病者給予降壓、控制血糖處理。療程為1個(gè)月。

1.3.2 聯(lián)合組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予小續(xù)命湯化裁合推拿治療，湯藥組方：生麻黃、杏仁、生姜各9 g，桂枝、防風(fēng)、白芍各15 g，川芎、蒼術(shù)各20 g，防己、附子、人參、炙甘草各10 g。形寒肢冷、大便稀溏、舌苔白滑者，則去防己，另加干姜與當(dāng)歸，疼痛者加威靈仙，夜尿頻者加益智仁，水腫者加澤瀉。水煎服，每天1劑，早晚各1次，連續(xù)服用1個(gè)月。推拿：病人取仰臥位，在患側(cè)上肢前側(cè)、內(nèi)外側(cè)和肩胛周圍實(shí)施滾法，另拿捏上肢肌肉，捻揉指間關(guān)節(jié)，并對(duì)手指和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行拔伸活動(dòng)，10 min；取俯臥位，在患側(cè)下肢后側(cè)、背部、腰骶部以及臀部實(shí)施滾法，并配合患肢被動(dòng)活動(dòng)以及腰部后伸，另對(duì)患肢實(shí)施拍打手法，10 min；取仰臥位，在患側(cè)下肢前外側(cè)及足背實(shí)施滾法，并對(duì)大腿內(nèi)、外側(cè)和膝關(guān)節(jié)周圍實(shí)施拿法和點(diǎn)揉法，另對(duì)下肢實(shí)施拍打法及搓法，10 min；取坐位，在頸項(xiàng)部肩井、鳳池部位實(shí)施點(diǎn)揉法，并對(duì)百會(huì)至太陽以及后頂至曲鬢實(shí)施一指禪推法，5 min，且對(duì)合并面癱者，在印堂及患側(cè)睛明、陽白、地倉、頰車等穴位實(shí)施點(diǎn)揉法，并拿風(fēng)池及合谷，10 min。共治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[7]陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主證：半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、神疲乏力、面色晄白、四肢欠溫、畏寒、水腫，根據(jù)無、輕、中、重程度分別計(jì)0分、2分、4分、6分；次證：大便稀溏、夜尿多、舌淡苔白、脈沉細(xì)等，根據(jù)無、輕、中、重程度分別計(jì)0分、1分、2分、3分；將主證與次證評(píng)分相加得到總評(píng)分。

1.4.2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)分 包括上下肢有無反射運(yùn)動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)、反射亢進(jìn)等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示運(yùn)動(dòng)功能越好[8]。

1.4.3 臨床療效 基本恢復(fù)：中醫(yī)癥狀評(píng)分較治療前減少>90%，肌力達(dá)5級(jí)；顯效：中醫(yī)癥狀評(píng)分減少>70%且≤90%，肌力提高2級(jí)；有效：中醫(yī)癥狀評(píng)分減少>50%且≤70%，肌力提高1級(jí)；無效：中醫(yī)癥狀評(píng)分減少≤50%，肌力無變化[9]?？傆行?(基本恢復(fù)例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.4 Barthel指數(shù) 包括進(jìn)食、穿衣、如廁、控制大小便、行走等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越好[10]。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察并統(tǒng)計(jì)治療期間病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)<5則需校正χ2值；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后，兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前降低，且聯(lián)合組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組FMA評(píng)分比較 治療后，兩組FMA評(píng)分均較治療前升高，且聯(lián)合組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組FMA評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組治療總有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組Barthel指數(shù)比較 治療后，兩組Barthel指數(shù)均較治療前升高，且聯(lián)合組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組Barthel指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，常規(guī)組除1例病人出現(xiàn)輕微惡心嘔吐外，均未見其他不良反應(yīng)；聯(lián)合組出現(xiàn)1例惡心嘔吐、2例腹瀉，無其他不良反應(yīng)。聯(lián)合組總不良反應(yīng)發(fā)生率(6.00%)與常規(guī)組(2.13%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.200，P=0.654)。

3 討 論

偏癱是急性腦梗死常見并發(fā)癥，病人肢體運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)，降低生活質(zhì)量。目前，西藥及康復(fù)訓(xùn)練是治療此類病人的主要措施，可促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)功能及生活能力改善，但治療周期長，且效果有限。隨著中醫(yī)治療的發(fā)展，推拿已逐漸被應(yīng)用于急性腦梗死偏癱病人的康復(fù)治療中，且具有一定成效[11]。另有研究表明，中醫(yī)藥在改善腦梗死恢復(fù)期偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能方面亦具有積極作用[12]。本研究對(duì)急性腦梗死偏癱病人進(jìn)行辨證論治，分析中藥方聯(lián)合推拿治療的臨床效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分較本組治療前及常規(guī)組治療后明顯降低，F(xiàn)MA評(píng)分明顯升高，且聯(lián)合組總有效率較對(duì)照組升高，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)急性腦梗死偏癱(陽虛證)病人給予小續(xù)命湯化裁合推拿治療，可有效緩解臨床癥狀，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高臨床療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療以攻補(bǔ)兼施為主[13]。機(jī)體陽氣虧虛，易受外來風(fēng)寒等邪氣侵襲，正虛外感，發(fā)為中風(fēng)；陰寒邪氣過盛，陽氣不足，則肢冷畏寒、麻木不利；正氣虛衰，臟腑功能失調(diào)，氣血損耗，血行不暢，則肢體失去濡養(yǎng)，繼而寒邪乘虛而入，發(fā)為中風(fēng)；另陽氣虛，氣不運(yùn)血，血瘀滯脈絡(luò)，則肢體不仁[14]。對(duì)陽虛證病人，以扶正固本，兼行氣活血為治療原則。本研究所用小續(xù)命湯中，麻黃、防風(fēng)、生姜、杏仁發(fā)表泄悶、散寒通絡(luò)而驅(qū)邪外出，川芎、白芍活血通脈，桂枝、附子、炙甘草、人參益氣溫陽而扶正，防己、蒼術(shù)祛風(fēng)散寒除濕，以上諸藥配伍，共奏祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)通絡(luò)之功[15]。另隨證加干姜、當(dāng)歸散寒通脈以解除形寒肢冷，加威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)止痛以緩解疼痛，加益智仁暖腎縮尿以解除夜尿頻，加澤瀉利水滲濕以解除水腫等，可有效減輕臨床癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃堿具有抗骨骼肌疲勞、促進(jìn)神經(jīng)肌肉間傳導(dǎo)及腦神經(jīng)重塑的作用，防風(fēng)具有抗炎鎮(zhèn)痛及抗凝血作用，桂枝具有抗炎、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集及抗凝血作用，附子具有擴(kuò)張血管、抗炎的作用，人參皂苷具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育、延緩神經(jīng)細(xì)胞死亡及萎縮的作用[16-18]。此外，中醫(yī)推拿中滾法可舒筋活血，拍打法可振奮陽氣、調(diào)和營衛(wèi)，一指禪推法可行氣活血通脈，點(diǎn)揉法具有宣通氣血及疏通經(jīng)絡(luò)的作用等[19]。通過對(duì)患側(cè)肌肉、關(guān)節(jié)實(shí)施相應(yīng)推拿手法，可滑利關(guān)節(jié)、緩解韌帶痙攣，并可擴(kuò)張血管，增加局部血流量，增強(qiáng)肌肉彈力及耐受力，改善肌萎縮，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[20]；另對(duì)頭面部實(shí)施推拿，可改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)區(qū)域神經(jīng)興奮及神經(jīng)功能重建，調(diào)整中樞運(yùn)功功能[21]。因此，對(duì)急性腦梗死偏癱(陽虛證)病人應(yīng)用小續(xù)命湯化裁合推拿治療，可促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，提升臨床治療效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療后Barthel指數(shù)較本組治療前及常規(guī)組治療后明顯提高，提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用小續(xù)命湯化裁合推拿治療急性腦梗死偏癱(陽虛證)病人，可有效改善日常生活活動(dòng)能力。對(duì)急性腦梗死偏癱(陽虛證)病人實(shí)施小續(xù)命湯化裁合推拿治療，可改善腦血流及局部肢體血流，加快腦功能及肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而提高日常生活活動(dòng)能力。另本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組與常規(guī)組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示小續(xù)命湯化裁合推拿治療急性腦梗死偏癱具有較好的安全性。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用小續(xù)命湯化裁合推拿治療急性腦梗死偏癱(陽虛證)病人，可減輕臨床癥狀，恢復(fù)肢體功能，改善日常生活能力，提高治療效果，且安全性較好。