孫彥琴，賈永平，呂吉元，馬貴晉

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的心血管綜合征，已成為最常見的心血管病之一，除了會(huì)出現(xiàn)高血壓本身的臨床表現(xiàn)外，還會(huì)引起多種心腦血管疾病，導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官損害，最終導(dǎo)致器官功能衰竭[1]。隨著人們生活水平的提高，高血壓在全球廣泛流行，我國(guó)高血壓的患病率也逐年升高，控制血壓也成為預(yù)防心腦血管事件的關(guān)鍵。近年來研究顯示，降低心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不僅僅局限于血壓的降低，保持血壓變異性(blood pressure variability，BPV)穩(wěn)定也至關(guān)重要[2-3]。BPV是指血壓在一定時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)情況，已經(jīng)成為高血壓研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。目前應(yīng)用最廣泛的量化BPV的方法是24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)，其優(yōu)點(diǎn)是方便、無創(chuàng)，可廣泛應(yīng)用于各類人群。BPV通常用動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)和變異系數(shù)(coefficient of variability，CV)來表示。亞臨床甲狀腺功能減退癥又稱為輕度甲狀腺功能減退癥，是指血清甲狀腺激素水平正常，血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高，病人無癥狀或僅有輕微的甲狀腺功能減退癥狀。目前BPV機(jī)制尚不十分清楚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液內(nèi)分泌因素、個(gè)體行為等都可能參與其中。本研究比較單純高血壓病人與合并亞臨床甲狀腺功能減退的原發(fā)性高血壓病人BPV指標(biāo)的差異，進(jìn)一步探討亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)高血壓病人BPV的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年12月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院，并且完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及甲狀腺功能化驗(yàn)的原發(fā)性高血壓病人，根據(jù)甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果，選取高血壓合并亞臨床甲狀腺功能減退病人(亞臨床甲狀腺功能減退組)62例與單純高血壓病人(甲狀腺功能正常組)230例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，非同日3次測(cè)量上臂血壓，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，病人既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，血壓雖<140/90 mmHg，也診斷為高血壓[4]。甲狀腺功能減退癥的診斷參照美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的亞臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、惡性高血壓、心腦血管病急性期、嚴(yán)重心功能不全、惡性腫瘤、既往患有甲狀腺疾病、肝腎功能異常、感染性疾病、孕婦或哺乳期婦女以及其他嚴(yán)重疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集研究對(duì)象性別、年齡、身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。抽取清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀監(jiān)測(cè)空腹血糖、甲狀腺功能、血脂、尿酸、血肌酐、肝功能、同型半胱氨酸等。

1.2.2 BPV測(cè)定 使用美國(guó)偉倫無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)受試者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，白天(06：00～22：00)每30 min自動(dòng)充氣測(cè)血壓1次，夜間(22：01至次日05：59)每60 min自動(dòng)充氣測(cè)血壓1次。監(jiān)測(cè)期間病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)，測(cè)血壓時(shí)保持安靜、放松、停止活動(dòng)，所有病人要求有效記錄數(shù)值>80%。記錄平均血壓水平和BPV參數(shù)。本研究使用的BPV參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、吸煙、合并糖尿病比例、心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組血脂、空腹血糖、血肌酐、同型半胱氨酸、FT3、FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；亞臨床甲狀腺功能減退組血尿酸、TSH水平高于甲狀腺功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 (±s)

2.3 兩組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較(見表3)

表3 兩組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較 (±s)

2.4 Pearson相關(guān)性分析 TSH與dSBP(r=0.221)、nSBP(r=0.167)、24 hSBP(r=0.243)、dDBP(r=0.568)、nDBP(r=0.612)、24 hDBP(r=0.603)、dSBPSD(r=0.618)、nSBPSD(r=0.606)、24 hSBPSD(r=0.614)、dDBPSD(r=0.557)、nDBPSD(r=0.609)、24 hDBPSD(r=0.572)、dSBPV(r=0.613)、nSBPV(r=0.646)、24 hSBPV(r=0.648)、dDBPV(r=0.634)、nDBPV(r=0.683)、24 hDBPV(r=0.677)呈正相關(guān)(P均<0.05)，其中，與dSBP、nSBP、24 hSBP的相關(guān)性較弱。

2.5 多元線性回歸分析 分別以dSBPSD、nSBPSD、24 hSBPSD、dDBPSD、nDBPSD、24 hDBPSD、dSBPV、nSBPV、24 hSBPV、dDBPV、nDBPV、24 hDBPV作為因變量，以性別、年齡、吸煙、BMI、空腹血糖、TSH、總膽固醇、LDL-C、三酰甘油、HDL-C、血肌酐、dSBP、nSBP、24 hSBP、dDBP、nDBP、24 hDBP為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，采用逐步納入法納入自變量，結(jié)果顯示，TSH是dSBPSD、nSBPSD、24 hSBPSD、dDBPSD、nDBPSD、24 hDBPSD、dSBPV、nSBPV、24 hSBPV、dDBPV、nDBPV、24 hDBPV的影響因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 BPV指標(biāo)的多元線性回歸分析

3 討 論

高血壓是心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，與冠心病、腦卒中、心腎功能障礙等嚴(yán)重器官病變存在密切關(guān)系。因此，控制血壓水平對(duì)預(yù)防心腦血管事件、保護(hù)靶器官至關(guān)重要。隨著動(dòng)態(tài)血壓在臨床的廣泛應(yīng)用，BPV成為高血壓治療領(lǐng)域的一個(gè)新的熱點(diǎn)[6]。目前BPV的作用機(jī)制尚不十分清楚，研究表明，BPV與自主神經(jīng)功能、遺傳因素、環(huán)境因素、行為習(xí)慣等有關(guān)，也有研究認(rèn)為，年齡、性別、飲食習(xí)慣、種族、吸煙、合并糖尿病等因素也會(huì)影響B(tài)PV，但尚無大量研究數(shù)據(jù)證實(shí)[7-9]。大量研究顯示，BPV與動(dòng)脈硬化、高血壓靶器官損害的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且獨(dú)立于血壓水平，可預(yù)測(cè)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3，10-16]。有效控制BPV成為治療高血壓、減少高血壓靶器官損害以及降低心腦血管事件的重要措施和靶點(diǎn)[17-19]。近年來，隨著亞臨床甲狀腺功能減退檢出率的增加以及研究的深入，發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退與心血管疾病關(guān)系密切。Ferreira等[20]研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退與舒張壓的升高有關(guān)。Asvold等[21]研究發(fā)現(xiàn)，隨著TSH在正常范圍內(nèi)升高，收縮壓和舒張壓呈線性升高，TSH越高，高血壓的發(fā)病率越高。周斌等[22]研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退不但會(huì)使高血壓病人的血壓升高，同時(shí)還會(huì)增加BPV，亞臨床甲狀腺功能減退時(shí)，TSH升高，刺激交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，同時(shí)外周小動(dòng)脈收縮，使外周阻力增加，血壓升高，BPV增大。

本研究探討亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)原發(fā)性高血壓病人BPV的影響，結(jié)果顯示，與甲狀腺功能正常組比較，亞臨床甲狀腺功能減退組dDBP、nDBP、24 hDBP、dSBPSD、nSBPSD、24 hSBPSD、dDBPSD、nDBPSD、24 hDBPSD、dSBPV、nSBPV、24 hSBPV、dDBPV、nDBPV、24 hDBPV均升高(P<0.05)。對(duì)TSH和BPV相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，TSH與dSBPSD、nSBPSD、24 hSBPSD、dDBPSD、nDBPSD、24 hDBPSD、dSBPV、nSBPV、24 hSBPV、dDBPV、nDBPV、24 hDBPV呈正相關(guān)。進(jìn)一步行多元線性回歸分析，結(jié)果提示TSH是dSBPSD、nSBPSD、24 hSBPSD、dDBPSD、nDBPSD、24 hDBPSD、dSBPV、nSBPV、24 hSBPV、dDBPV、nDBPV、24 hDBPV的影響因素。另外本研究還發(fā)現(xiàn)各時(shí)段的平均血壓也是相對(duì)應(yīng)時(shí)段BPV的影響因素，表現(xiàn)為血壓水平越高，BPV越大，提示降低血壓水平也是降低BPV的途徑之一。

臨床上在積極控制高血壓病人血壓水平的同時(shí)，也要關(guān)注亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)BPV的影響，應(yīng)盡早對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)，綜合管理高血壓病人的危險(xiǎn)因素，延緩靶器官損害，降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究樣本量較小，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。