汪玉君，宋巧鳳，王希柱

急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動(dòng)脈不完全或完全堵塞的臨床綜合征，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)血栓脫落形成所致[1-2]。ACS發(fā)病與斑塊不穩(wěn)定關(guān)系密切，而血脂異常是ACS發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。臨床中ACS發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血脂異常，加劇炎癥反應(yīng)，而他汀類藥物在調(diào)節(jié)血脂方面具有較好效果，但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在局限性[5]。依折麥布作為新型調(diào)脂藥物，可有效抑制小腸上皮細(xì)胞對(duì)膽汁和食物中膽固醇的吸收，積極發(fā)揮抗炎、調(diào)脂效用[6-7]。本研究旨在探討阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布治療ACS的療效及對(duì)血脂水平、心血管事件的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月—2019年1月收治的ACS病人106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[8]中ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人發(fā)病時(shí)間<24 h，缺血性胸痛時(shí)間>20 min，經(jīng)肌鈣蛋白、心電圖、心肌酶檢查確診；②病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾??；②心肌病、心包炎、肺心病、瓣膜病等其他心臟疾??；③惡性腫瘤；④外傷；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥藥物過(guò)敏；⑦1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)治療。隨機(jī)分為兩組，每組53例。對(duì)照組，男28例，女25例；年齡41～85(69.38±2.16)歲；合并高血壓29例，糖尿病14例。觀察組，男30例，女23例；年齡42～86(9.15±2.47)歲；合并高血壓27例，糖尿病15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均給予硝酸酯類藥物、糾正水和電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、抗栓劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg，睡前口服，每日1次；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予依折麥布片(MSD International GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)H20160181)10 mg，睡前口服，每日1次。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①測(cè)定血脂水平，包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。②采集清晨空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理10 min，分離血清，在-80 ℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、趨化因子配體19(CCL19)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自廣東虹業(yè)抗體科技有限公司。③統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)，包括惡心、肝酶升高、腹脹、乏力等。④治療后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)心血管事件，包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛。

1.4 臨床療效 顯效：病人在靜息狀態(tài)下心電圖基本恢復(fù)正常，心絞痛等臨床癥狀基本消失；有效：病人靜息狀態(tài)下心電圖下移ST段降幅>0.05 mV；無(wú)效：心電圖和相關(guān)癥狀無(wú)改善，或病情加重[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂水平比較 治療前，兩組TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組TG、TC、LDL-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組血脂水平比較 (±s) 單位：mmol/L

2.2 兩組hs-CRP和CCL19水平比較 治療前，兩組hs-CRP、CCL19水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、CCL19水平均降低，且觀察組hs-CRP、CCL19水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組hs-CRP、CCL19水平比較 (±s)

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.5 兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

ACS是臨床高發(fā)心血管內(nèi)科緊急事件，病人主要表現(xiàn)為心肌缺氧缺血癥狀，具有發(fā)病率高、治療難度大的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅病人的生命健康。目前，臨床多采用硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物治療ACS病人，盡管能夠取得一定療效，但在實(shí)際應(yīng)用中仍存在癥狀緩解不明顯、療效欠佳的問(wèn)題[10-12]。因此，有必要進(jìn)一步優(yōu)化治療路徑。ACS是一種由多因素引發(fā)血管內(nèi)皮損傷、動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，致使血小板聚集、激活所引起的急性冠狀動(dòng)脈缺血綜合征。他汀類藥物具有改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)脂作用，但在ACS治療中部分病人的調(diào)脂效果有限[13-15]。

相關(guān)報(bào)道顯示，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療ACS，有助于調(diào)節(jié)病人血脂水平，減少主要心血管事件發(fā)生，療效和安全性較好[16-18]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療后觀察組TG、TC、LDL-C、HDL-C改善效果更好，說(shuō)明觀察組血脂調(diào)控效果更佳。常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物盡管能夠在一定程度上促使血脂水平恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，但調(diào)脂效果有限，而觀察組采用依折麥布經(jīng)口服給藥進(jìn)入人體以后可通過(guò)阻斷膽固醇外源性吸收通道，無(wú)須通過(guò)CYP450，并不會(huì)影響他汀類藥物的作用效果，且聯(lián)合他汀類藥物可有效抑制腸道吸收、肝臟合成膽固醇，降低體內(nèi)TC水平，防止他汀類藥物上調(diào)腸道吸收固醇與依折麥布促使肝臟合成膽固醇的不良影響，進(jìn)一步提升調(diào)脂效果。

由于全身、局部炎性因子會(huì)激活內(nèi)皮細(xì)胞，形成血栓，導(dǎo)致ACS發(fā)生，因此，在ACS的治療中還應(yīng)注意抑制炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組hs-CRP、CCL19水平改善效果優(yōu)于對(duì)照組。hs-CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中具有重要的作用，廣泛存在于粥樣硬化斑塊內(nèi)，是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因子。當(dāng)前臨床已將hs-CRP作為反映人體冠狀動(dòng)脈病變炎癥反應(yīng)程度的重要參照指標(biāo)。CCL19隸屬CC家族，主要由活化的內(nèi)皮細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞生成，能夠通過(guò)激活體液免疫加劇炎癥反應(yīng)，血清CCL19可反映冠狀動(dòng)脈損傷程度。他汀類藥物屬于3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，多用于調(diào)脂治療，可有效降低冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并在調(diào)脂基礎(chǔ)上發(fā)揮抗炎作用，對(duì)改善冠心病預(yù)后具有顯著效用。且他汀類藥物能夠清除機(jī)體中的C反應(yīng)蛋白，降低LDL-C、TC水平。依折麥布屬于選擇性膽固醇吸收抑制劑，具有明顯的調(diào)脂作用，與他汀類藥物聯(lián)合使用能夠明顯降低致炎因子濃度，穩(wěn)定斑塊，積極發(fā)揮抗炎效用，進(jìn)而有效降低hs-CRP，抑制炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，主要不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組。應(yīng)用他汀類藥物治療ACS盡管會(huì)降低肝臟內(nèi)源性膽固醇合成，但會(huì)導(dǎo)致腸道中外源性膽固醇吸收發(fā)生代償性增加，影響血脂調(diào)節(jié)效果，而聯(lián)合依折麥布治療更有優(yōu)勢(shì)。人體血漿中的膽固醇主要源于體內(nèi)小腸吸收和肝臟合成，而他汀類藥物可減少內(nèi)源性膽固醇生成，依折麥布可有效抑制外源性膽固醇吸收，因此，二者聯(lián)合使用可提升調(diào)脂、抗炎效果，穩(wěn)定斑塊，進(jìn)而降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升預(yù)后效果。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不良反應(yīng)多為惡心、腹脹等一過(guò)性輕微不適癥狀，病人耐受性良好，說(shuō)明依折麥布并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布能夠明顯改善ACS病人血脂水平，降低hs-CRP水平，抑制炎癥反應(yīng)，提升治療效果，減少心血管事件，安全性較好。