滕海蛟，董 志，戚風(fēng)君

急性心肌梗死是我國常見的急性心源性致死性疾病，及時(shí)的介入治療或外科治療可有效改善該病預(yù)后，其中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是現(xiàn)臨床最常使用的治療方式，其能快速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，減少病人致死性心血管事件發(fā)生[1-2]。但行PCI后常并發(fā)不同程度主要不良心血管事件(MACE)，部分MACE病人出現(xiàn)致死性不良反應(yīng)，會(huì)對該病轉(zhuǎn)歸及病人生命健康構(gòu)成威脅，故通過病人術(shù)后差異指標(biāo)對MACE事件進(jìn)行預(yù)測為近年來研究重點(diǎn)[3-4]。全球急性冠脈綜合征動(dòng)脈事件注冊評分(GRACE)被認(rèn)為可通過分析病人年齡、心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、心電圖ST段變化、心功能Killip分級、心肌標(biāo)志物升高、入院時(shí)心臟驟停等多項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)測病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生的可能性，但單純利用該評分表進(jìn)行評分所受限制較多，難以客觀而廣泛地開展[5-6]。可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL-2R)是白細(xì)胞介素2的特異性受體，其被認(rèn)為在急性心肌梗死病人中具有保護(hù)作用，能中和活化的T淋巴細(xì)胞，減輕局部炎癥發(fā)生程度[7]。盧嵐英等[8]研究指出sIL-2R表達(dá)水平與病人急性心肌梗死發(fā)生情況呈正相關(guān)，且在MACE病人中也存在高表達(dá)。故本研究擬探討GRACE評分聯(lián)合sIL-2R預(yù)測急性心肌梗死病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生的價(jià)值，為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月—2019年5月于我院就診的100例急性心肌梗死病人，均行PCI治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，處于PCI治療窗內(nèi)且行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、甲狀腺功能疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病；②神經(jīng)阻滯藥物過敏；③治療依從性差，合并精神癥狀。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并通過，病人均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 病人入院后完善相關(guān)檢查后均行PCI治療，術(shù)后兩組病人均給予抗凝、降血壓、控制心率等，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后給予辦理出院。隨訪6個(gè)月，將發(fā)生MACE的43例病人設(shè)為MACE組，其余57例病人設(shè)為非MACE組，MACE事件中心源性死亡2例，心源性休克7例，非致死性再發(fā)心肌梗死11例，心肌梗死后心絞痛19例，惡性心律失常4例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 通過問卷調(diào)查、查閱病人病歷等統(tǒng)計(jì)兩組病人一般情況，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、舒張壓、收縮壓、心力衰竭病史、糖尿病病史等。

1.3.2 GRACE評分 使用GRACE評分問卷對兩組病人進(jìn)行心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，GRACE評分包含8項(xiàng)指標(biāo)(年齡、心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、心電圖ST段變化、心功能Killip分級、心肌標(biāo)志物升高、入院時(shí)心臟驟停)，計(jì)算積分總和，GRACE評分與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

1.3.3 sIL-2R表達(dá)水平 比較兩組病人血清sIL-2R表達(dá)水平，于PCI術(shù)后抽取病人外周靜脈血10 mL，將血樣置于離心機(jī)中，2 000 r/min離心30 min，離心后取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測定血清sIL-2R表達(dá)情況，檢測試劑盒購于R&D公司，具體操作按說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、糖尿病病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MACE組收縮壓及舒張壓明顯低于非MACE組，心力衰竭病史比例明顯高于非MACE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組GRACE評分比較 MACE組GRACE評分明顯高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組GRACE評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血清sIL-2R表達(dá)水平比較 MACE組血清sIL-2R表達(dá)水平明顯高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組血清sIL-2R表達(dá)水平比較 (±s) 單位：U/mL

2.4 急性心肌梗死病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素 以是否發(fā)生MACE為結(jié)局，分別以術(shù)后GRACE評分及sIL-2R表達(dá)水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，GRACE評分≥140分，sIL-2R≥360 U/mL為最佳截?cái)嘀?，GRACE評分、sIL-2R表達(dá)水平的AUC分別為0.727、0.960，GRACE評分、sIL-2R診斷靈敏度分別為74.95%、72.77%，特異度分別為87.14%、90.62%；兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.967，靈敏度、特異度分別為85.69%、91.22%。詳見圖1。以GRACE評分≥140分、sIL-2R≥360 U/mL、存在心力衰竭病史為分割點(diǎn)進(jìn)行賦值，詳見表4。根據(jù)賦值，采用Logistic多元回歸分析，GRACE評分≥140分、sIL-2R≥360 U/mL、心力衰竭病史與急性心肌梗死病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示，GRACE評分≥140分、sIL-2R≥360 U/mL、心力衰竭病史是發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表5。

圖1 GRACE評分及sIL-2R診斷急性心肌梗死PCI術(shù)后MACE的ROC曲線

表4 急性心肌梗死病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素賦值情況

表5 急性心肌梗死病人PCI術(shù)后MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

對于位于治療窗內(nèi)的急性冠脈綜合征病人，及時(shí)行PCI治療恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)是良好預(yù)后的基礎(chǔ)，但該類病人恢復(fù)血運(yùn)過程中可因缺血再灌注損傷、血栓形成等諸多因素造成進(jìn)一步安全隱患，部分病人血栓脫落，降低了復(fù)通率，同時(shí)是誘發(fā)MACE發(fā)生的遠(yuǎn)期因素[10]。缺血再灌注損傷可導(dǎo)致炎癥發(fā)生，降低病人術(shù)后復(fù)通效率，對遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不同程度的影響[11]。準(zhǔn)確地預(yù)測PCI術(shù)后MACE發(fā)生的可能性，提供及時(shí)的治療及相關(guān)預(yù)防措施，對病人疾病轉(zhuǎn)歸及改善生活質(zhì)量均有一定幫助，已成為急性心肌梗死病人的研究熱點(diǎn)[12]。

GRACE評分是現(xiàn)今主流的急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)，其采用多維度綜合評估的方式，能夠有效和及時(shí)地評估急性心血管事件發(fā)生的可能性及嚴(yán)重程度，近年來也被應(yīng)用于MACE事件的預(yù)測評估，但有報(bào)道認(rèn)為，GRACE評分用于預(yù)測MACE事件價(jià)值有限，這可能與GRACE評分主要聚焦于病人心臟功能有關(guān)，對病理變化未考慮，故對遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)測并不準(zhǔn)確[13-14]。將GRACE評分與一些損傷相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行術(shù)后評價(jià)是目前較為認(rèn)可的評價(jià)方式。sIL-2R是一種與急性冠脈綜合征發(fā)生高度相關(guān)的血清學(xué)分子，且其表達(dá)水平能直接反映病人冠狀動(dòng)脈損傷情況，對于遠(yuǎn)期疾病預(yù)測也有一定意義[15]。sIL-2R是炎癥相關(guān)因子IL-2的特異性受體，其能與IL-2結(jié)合，中和因炎癥反應(yīng)活化的T淋巴細(xì)胞，減少局部炎癥損傷，降低相關(guān)免疫復(fù)合物的形成，減少其于血管內(nèi)皮沉積，一定程度上起到血管內(nèi)皮保護(hù)作用，減少了血栓的生成，該過程與MACE發(fā)生密切相關(guān)，且能夠直觀地反映血管受損情況[16-17]。

本研究結(jié)果顯示PCI術(shù)后發(fā)生MACE病人GRACE評分、sIL-2R表達(dá)水平明顯高于非MACE病人，且MACE病人心力衰竭病史率明顯高于非MACE組。表明GRACE評分能一定程度上反映急性心肌梗死PCI術(shù)后病人心臟功能情況，而sIL-2R作為一種直接與急性心肌梗死及其術(shù)后缺血再灌注過程、炎癥損傷過程相關(guān)的因子，也能反映病人術(shù)后心功能情況。

進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示：GRACE評分、sIL-2R表達(dá)水平AUC分別為0.727、0.960，GRACE評分、sIL-2R的診斷靈敏度分別為74.95%、72.77%，特異度分別為87.14%、90.62%；兩者聯(lián)合診斷AUC為0.967，其診斷靈敏度、特異度分別為85.69%、91.22%。經(jīng)Logistic多元回歸分析可知，GRACE評分、sIL-2R表達(dá)水平、心力衰竭病史均是MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。表明GRACE評分從病人心功能、心臟損傷情況等角度對病人心功能進(jìn)行評價(jià)，對MACE發(fā)生有一定預(yù)測作用，但其靈敏度、特異度并不高，可能因其對血管評價(jià)程度差，沒有關(guān)注病理生理變化等，導(dǎo)致其遠(yuǎn)期預(yù)測準(zhǔn)確性較差；本研究結(jié)果亦可看出sIL-2R是一種靈敏度、特異度均較強(qiáng)的MACE發(fā)生標(biāo)志物，其能更直接地反映血管受損情況及遠(yuǎn)期恢復(fù)情況；GRACE評分與sIL-2R聯(lián)合應(yīng)用，能從功能、病理生理等多方面評價(jià)病人術(shù)后心臟情況，能更準(zhǔn)確地預(yù)測急性心肌梗死病人術(shù)后MACE發(fā)生情況。

綜上所述，急性心肌梗死病人PCI術(shù)后GRACE評分及sIL-2R表達(dá)水平明顯升高，且GRACE評分、sIL-2R表達(dá)水平及心力衰竭病史為病人發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，GRACE評分聯(lián)合聯(lián)合sIL-2R可一定程度上預(yù)測急性心肌梗死病人PCI術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)。