金 娜，劉佩林，蘇 京

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床常見的急性心肌梗死(AMI)類型，具有較高的致死率，對(duì)符合適應(yīng)證的病人及時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可有效開通梗死血管并恢復(fù)心肌血供，減少心肌缺血所致的一系列損傷[1-2]。隨著PCI技術(shù)的不斷提升，STEMI的病死率明顯下降，但仍有約10%的病人在PCI術(shù)后1年內(nèi)死亡，如何早期篩查這部分病人并采取針對(duì)性干預(yù)措施是優(yōu)化其生存結(jié)局的關(guān)鍵。全球急性冠脈綜合征動(dòng)脈事件注冊評(píng)分(GRACE)是心肌梗死病人入院、出院時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)級(jí)的預(yù)測工具，有研究指出GRACE評(píng)分與AMI病人的實(shí)驗(yàn)室病情相關(guān)指標(biāo)密切相關(guān)[3]；也有研究指出GRACE評(píng)分聯(lián)合臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)在預(yù)測老年AMI病人后續(xù)全因死亡率方面具有一定意義[4]。本研究探討GRACE評(píng)分對(duì)急性STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡的早期預(yù)測價(jià)值，旨在為心源性死亡高風(fēng)險(xiǎn)病人早期臨床干預(yù)等提供更多預(yù)警指標(biāo)，最終改善病人的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月在我院接受早期PCI治療的STEMI病人118例作為研究對(duì)象，其中，男63例，女55例，年齡53～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中對(duì)STEMI的定義；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組制定的《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[6]中關(guān)于早期PCI的適用情況；③既往無心肌梗死及PCI治療史；④病人臨床資料完整，出院后自愿接受電話、門診隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等可能影響病人健康狀況及治療預(yù)后的疾病；②阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物過敏史；③既往重大手術(shù)外傷史；④隨訪期間因車禍等其他因素所致死亡。根據(jù)隨訪期間STEMI病人的生存情況將病人分為存活組與死亡組。病人均簽署知情同意書，且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料收集及GRACE評(píng)分測定 收集所有入組病人的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、慢性病史(高血壓、糖尿病)、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、置入支架數(shù)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：空腹血糖、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血肌酐(Scr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。所有病人入院24 h完成GRACE評(píng)分測定。

1.3 隨訪及終點(diǎn)事件 所有病人于PCI術(shù)后進(jìn)行長期隨訪，出院后采用門診或者電話方式，以住院期間或出院后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生心源性死亡作為終點(diǎn)事件。

2 結(jié) 果

2.1 PCI術(shù)后不同生存結(jié)局的STEMI病人臨床資料比較 STEMI病人中，PCI術(shù)后住院及隨訪12個(gè)月期間死亡16例，存活102例，死亡組與存活組年齡、術(shù)前LVEF、Scr、入院24 h內(nèi)GRACE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、體質(zhì)指數(shù)、慢性病史、生活習(xí)慣、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、空腹血糖、TC、TG、CRP、置入支架數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 PCI術(shù)后不同生存結(jié)局的STEMI病人臨床資料比較

2.2 STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡影響因素的Logistics回歸分析 以STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡作為因變量(0=存活，1=死亡)，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistics回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前LVEF、Scr、入院24 h內(nèi)GRACE評(píng)分是STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡影響因素的Logistics回歸分析

2.3 GRACE評(píng)分對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線顯示，GRACE評(píng)分預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡的截?cái)嘀禐?15分，AUC為0.760[95%CI(0.625，0.896)]，靈敏度、特異度分別為75.00%、64.71%。詳見圖1。

圖1 GRACE評(píng)分預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡的ROC曲線

3 討 論

急性STEMI的臨床病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后斑塊破裂出血、血栓形成等，若不及時(shí)治療可至急性心力衰竭、心源性休克甚至心源性猝死等嚴(yán)重后果出現(xiàn)。早期PCI可積極重建心肌血運(yùn)，是目前急性STEMI病人病情優(yōu)化、生存結(jié)局改善的最可靠手段之一，但早期、準(zhǔn)確的病情危險(xiǎn)程度評(píng)估及術(shù)后合理的干預(yù)措施等均對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生關(guān)鍵影響。研究表明，GRACE評(píng)分對(duì)住院期間及出院后的心血管事件具有一定預(yù)測價(jià)值[7]，但也有研究認(rèn)為該評(píng)分可能高估了高危型AMI病人的院內(nèi)死亡率[8]。鑒于既往對(duì)GRACE評(píng)分的利弊分析，本研究選擇STEMI病人作為研究對(duì)象，以PCI術(shù)后死亡作為終點(diǎn)事件，分析入院24 h內(nèi)的GRACE評(píng)分對(duì)其早期預(yù)測價(jià)值。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后不同預(yù)后的病人年齡、術(shù)前LVEF、Scr、入院24 h內(nèi)GRACE評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步經(jīng)Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前LVEF、Scr、入院24 h內(nèi)GRACE評(píng)分是STEMI病人PCI術(shù)后死亡的獨(dú)立影響因素。年齡對(duì)AMI病人的生存結(jié)局影響已經(jīng)被較多研究認(rèn)可，有研究指出STEMI病人的預(yù)后受年齡影響，隨著年齡增長死亡率上升[9]；中國急性心肌梗死注冊登記研究組指出，年齡、Scr水平是AMI病人住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。術(shù)前LVEF、置入支架數(shù)均可反映急性STEMI的病情嚴(yán)重程度，病情較重者的死亡率較病情輕微者高，與魏小紅等[11]研究結(jié)果一致。Scr對(duì)AMI病人預(yù)后的影響研究開展較多，Vinod等[12]研究指出，入院Scr水平與PCI治療STEMI后心源性休克、心力衰竭等主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，具體機(jī)制可能為劉炳煩等[13]研究指出STEMI病人發(fā)病前已經(jīng)存在腎功能損傷，或者發(fā)病后心肌缺血、心功能損傷等進(jìn)一步導(dǎo)致急性腎損傷，兩者相互作用成為心腎綜合征。入院24 h內(nèi)GRACE評(píng)分被證實(shí)是影響STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡的獨(dú)立影響因素，明確了該評(píng)分對(duì)死亡高危病人早期篩查及干預(yù)指導(dǎo)方面的價(jià)值，關(guān)于具體評(píng)分值是否會(huì)高估病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)、是否需要聯(lián)合其他指標(biāo)以進(jìn)一步增加準(zhǔn)確性等，有待后續(xù)研究進(jìn)一步深入明確。

急性STEMI病人PCI術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)估具有重要的臨床意義[14-15]。入院24 h內(nèi)GRACE評(píng)分是急性STEMI病人PCI術(shù)后心源死亡的獨(dú)立影響因素，推測其在早期預(yù)測死亡結(jié)局發(fā)生方面也有一定作用。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分預(yù)測STEMI病人PCI術(shù)后死亡的截?cái)嘀禐?15分，AUC為0.760[95%CI(0.625，0.896)]，靈敏度、特異度分別為75.00%、64.71%，可見測定入院24 h內(nèi)GRACE評(píng)分可用于急性STEMI病人PCI術(shù)后心源性死亡高風(fēng)險(xiǎn)病人的篩查。

綜上所述，急性STEMI病人入院24 h內(nèi)的GRACE評(píng)分是影響PCI術(shù)后心源性死亡發(fā)生的獨(dú)立因素之一，且在死亡高危人群的早期預(yù)測中具有重要作用。關(guān)于GRACE評(píng)分在急性STEMI接受PCI病人中應(yīng)用的可行性，有待后續(xù)臨床研究明確。