劉亞東，馮莉莉，王海晶

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心血管疾病中致殘和致死的主要疾病之一，是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的急性心肌壞死，表現(xiàn)為劇烈、持久的胸骨后疼痛，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是AMI中最嚴(yán)重的類型[1]，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是其主要的治療方式[2]。但STEMI病人往往基礎(chǔ)疾病較多、病情復(fù)雜，容易發(fā)生主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)[3-4]。年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)(ACEF)評分主要包含年齡、肌酐以及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)3個(gè)變量，較多國外研究認(rèn)為ACEF評分是一種簡單的危險(xiǎn)分層工具，可預(yù)測PCI病人死亡率和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)[5-7]，但是ACEF評分與我國STEMI病人發(fā)生MACCE之間的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究旨在探討ACEF評分對STEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的預(yù)測價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2018年4月—2019年3月在我院經(jīng)PCI治療的STEMI病人213例為研究對象，其中，男145例，女68例。STEMI病人均按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010年)》標(biāo)準(zhǔn)診斷[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟瓣膜疾病、嚴(yán)重心肌病、先天性心臟病等；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③嚴(yán)重感染、免疫性疾病及患有惡性腫瘤；④拒絕參加隨訪或失訪。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄基線資料、既往史、出院用藥情況、LVEF。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 使用促凝管采集病人清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，分離血清，測定血清肌酐水平。血清肌酐水平使用美國BECKMAN COULTER AU2700全自動生化分析儀及原裝校準(zhǔn)品、原裝試劑進(jìn)行測定。

1.2.3 記錄MACCE發(fā)生情況 于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，主要隨訪方式為門診隨訪或電話隨訪，記錄MACCE發(fā)生情況，包括全因死亡、心源性死亡、再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心力衰竭、腦卒中[9]。2020年2月結(jié)束隨訪，平均隨訪(433±59)d。

1.2.4 計(jì)算ACEF評分 ACEF評分=年齡/LVEF+1(如果血肌酐>176.8 μmol/L)。

2 結(jié) 果

2.1 ACEF評分評價(jià)STEMI病人發(fā)生MACCE的受試者工作特征曲線(ROC)及分組 隨訪結(jié)束后，共51例病人發(fā)生MACCE，制作ACEF評分預(yù)測STEMI病人發(fā)生MACCE的ROC曲線，結(jié)果顯示，ACEF預(yù)測MACCE的截?cái)嘀禐?.50分，曲線下面積為0.711，敏感度為0.863，特異度為0.512。詳見圖1。據(jù)此將研究對象分為低ACEF評分組(ACEF<1.50分)和高ACEF評分組(ACEF≥1.50分)。

圖1 ACEF評分預(yù)測STEMI病人PCI后MACCE發(fā)生的ROC曲線

2.2 低ACEF評分組和高ACEF評分組STEMI病人基線資料和臨床治療情況比較 低ACEF評分組男性比例、LVEF均高于高ACEF評分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低ACEF評分組年齡、血清肌酐水平、ACEF評分均低于高ACEF評分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 低ACEF評分組與高ACEF評分組STEMI病人基線資料和臨床治療情況比較

2.3 低ACEF評分組和高ACEF評分組STEMI病人MACCE發(fā)生率比較 高ACEF評分組MACCE和心力衰竭發(fā)生率高于低ACEF評分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 低ACEF評分組和高ACEF評分組STEMI病人MACCE發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 低ACEF評分組和高ACEF評分組Kaplan-Meier生存曲線 低ACEF評分組非MACCE和非心力衰竭累積生存率高于高ACEF評分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log-rank檢驗(yàn)，χ2值分別為22.366、16.399，P均<0.001)。詳見圖2、圖3。

圖2 非MACCE病人累積生存曲線

圖3 非心力衰竭病人累積生存曲線

2.5 多因素Cox回歸分析 多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：血肌酐水平、LVEF、年齡與MACCE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(均P<0.05)；血肌酐、LVEF、年齡與心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)(P<0.05)。而ACEF評分尚不認(rèn)為是STEMI病人MACCE和心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。但高ACEF評分組STEMI病人發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較低ACEF評分組更高[HR=1.327，95%CI(1.079，1.755)，P<0.001]。詳見表3。

表3 STEMI病人MACCE和心力衰竭發(fā)生的Cox回歸分析

3 討 論

隨著PCI術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)指證也逐漸擴(kuò)大，手術(shù)成功率逐年提升，越來越多的AMI病人特別是STEMI病人選擇PCI術(shù)治療，但是AMI病人往往合并多種臨床慢性疾病，如多支冠狀動脈病變、左室功能受累等，針對這類病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層并制定個(gè)體化治療尤為重要[10-11]。

ACEF評分由年齡、肌酐以及LVEF計(jì)算而來，簡單易行。有研究發(fā)現(xiàn)ACEF評分與心源性死亡和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，預(yù)測價(jià)值甚至優(yōu)于SYNTAX評分[12]。改良的ACEF評分可評價(jià)STEMI病人1年內(nèi)病死率及心臟病患病率[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，ACEF評分可以預(yù)測嚴(yán)重鈣化的冠狀動脈病人行支架術(shù)后1年內(nèi)主要不良心血管事件[14]。對于冠狀動脈慢性完全閉塞者行PCI術(shù)的預(yù)后分析，ACEF評分同樣適用[15]。有研究認(rèn)為，ACEF評分除能夠預(yù)測急性冠脈綜合征(ACS)病人住院病死率，還可以預(yù)測該類病人出血等嚴(yán)重事件[16]。國內(nèi)一項(xiàng)對75歲以上STEMI病人PCI術(shù)后的研究發(fā)現(xiàn)，ACEF評分在該人群中缺乏進(jìn)一步危險(xiǎn)分層和評價(jià)預(yù)后的能力[16]。但尉馳等[17]研究結(jié)果顯示ACEF評分可用于評估ACS病人PCI術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次接受PCI血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究共納入213例STEMI病人，隨訪期間，共51例病人發(fā)生MACCE，發(fā)生率為23.94%，ACEF診斷STEMI病人發(fā)生MACCE的截?cái)嘀禐?.50分。低ACEF評分組男性比例、LVEF均較高ACEF評分組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而高ACEF評分組年齡、血肌酐水平、ACEF評分均較低ACEF評分組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高ACEF評分組MACCE和心力衰竭發(fā)生率高于低ACEF評分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Kaplan-Meier生存曲線顯示同樣結(jié)果。多因素Cox回歸分析顯示，血清肌酐水平、LVEF、年齡是MACCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，而ACEF評分對STEMI病人發(fā)生MACCE并沒有預(yù)測效能(P=0.204)。但是Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示：高ACEF評分組STEMI病人發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較低ACEF評分組高[HR=1.327，95%CI(1.079，1.755)，P<0.001]。說明ACEF評分對該類病人心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)分層有一定的價(jià)值。

本研究的局限性主要是全部病人均來自本單位，樣本量較小，隨訪時(shí)間短，后期還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。