雷駿軒，戴 琳，黃卓凡，林昊泓，鄧克淋，夏靜嫻，李 敏

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由缺血性或出血性腦卒中，或缺血缺氧性腦損害引起的一種綜合征，以認(rèn)知損害為主要特征[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，超過20%的癡呆病人為血管性癡呆，僅次于阿爾茲海默病[2]。而我國60歲以上人群患病率超過0.9%[3]。目前對(duì)于血管性癡呆西醫(yī)學(xué)的發(fā)病機(jī)制和中醫(yī)學(xué)的病因病機(jī)尚未有一致定論[4]，通過臨床病理分析，中醫(yī)學(xué)將血管性癡呆歸為“呆病”“癡呆”范疇[5]，其由各種外邪，如氣、血、火等侵入機(jī)體，導(dǎo)致陰陽失調(diào)、神機(jī)失用，因而出現(xiàn)“癡呆”的現(xiàn)象[6]。該病病位在上，而《素問·五常政大論篇》曰：“氣反者，病在上，取之下?！币虼?，針灸治療此病所取的穴位，處于下肢的穴位有著重要作用，本研究主要探討及總結(jié)下肢選穴在血管性癡呆針灸治療中的選穴規(guī)律，為臨床選穴提供依據(jù)，使針灸治療血管性癡呆時(shí)發(fā)揮更好的作用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索方法為計(jì)算機(jī)檢索，以“血管性癡呆”“針灸”“針刺”為關(guān)鍵詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方和維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行組合檢索。檢索范圍為2010年1月6日—2020年1月6日國內(nèi)發(fā)表的針灸治療血管性癡呆的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 治療手段以常規(guī)針刺、電針為主；研究對(duì)象為人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和臨床療效觀察；設(shè)有對(duì)照組、設(shè)計(jì)方案合理的臨床試驗(yàn)方案；所采用的診斷或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為國際或國內(nèi)同行承認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；選用穴位為十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴的具有下肢穴位的明確針灸處方。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只取其中1篇；文獻(xiàn)綜述、理論探討、經(jīng)驗(yàn)體會(huì)、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)制研究等類型文獻(xiàn)；治療時(shí)配合艾灸、耳穴壓豆、拔罐等中醫(yī)治療方法的文獻(xiàn)；臨床研究數(shù)據(jù)不完整、數(shù)據(jù)未經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理或經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選工作，如遇分歧則由第3方裁定。制定提取納入文獻(xiàn)資料的Excel表格，提取研究者、穴位選用情況等資料信息。

1.5 數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)穴位相關(guān)情況根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]進(jìn)行規(guī)范化處理，如穴位名稱、所在部位及所屬經(jīng)脈等。將提取的文獻(xiàn)資料錄入Excel中，采用圖表形式將所選穴位、經(jīng)脈、特定穴情況顯示出來。應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)頻數(shù)>5的穴位進(jìn)行聚類分析。應(yīng)用clementine 12.0軟件對(duì)頻數(shù)≥5的穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到764篇文獻(xiàn)，其中，中國期刊全文數(shù)據(jù)庫393篇，萬方278篇，維普93篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)按篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終選出106篇有效文獻(xiàn)納入研究。

2.2 穴位選用頻次與頻率 106篇有效文獻(xiàn)中，共使用穴位33個(gè)，總穴位使用頻次359次。按照穴位頻次由高到低排序，詳見表1。應(yīng)用頻次較多的穴位是足三里、三陰交、太溪、太沖、豐隆、血海、懸鐘等。

表1 穴位使用頻次與頻率 (n=359)

2.3 經(jīng)脈選用頻次與頻率 106篇有效文獻(xiàn)中，選用的下肢穴位均為正經(jīng)經(jīng)穴，陽經(jīng)的使用總頻率為41.50%，陰經(jīng)的使用總頻率為58.50%。其中，足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)的選用頻率相對(duì)較高。詳見圖1。

圖1 下肢經(jīng)脈選用頻次與頻率

2.4 穴位特性 本研究中，若一個(gè)穴位同是兩種特定穴，則將該穴位均記為兩種特定穴中，故特定穴和普通穴位的出現(xiàn)頻次之和大于穴位的總頻次。近10年針灸治療血管性癡呆選用下肢特定穴總頻次為487次，普通穴位總頻次為32次，分別占93.83%、6.17%。選用下肢特定穴為38個(gè)(92.68%)，普通穴位為3個(gè)(7.32%)?？梢姡囟ㄑㄔ诮?0年治療血管性癡呆中應(yīng)用廣泛，是臨床選穴的主要對(duì)象。詳見圖2。

圖2 特定穴使用情況

2.5 穴位聚類分析結(jié)果 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)使用頻次≥5次的穴位進(jìn)行聚類分析。穴位聚類分析冰柱圖見圖3，按8個(gè)聚類群分，可得出有效聚類群3個(gè)，無效聚類群5個(gè)。3個(gè)有效聚類群為：委中-大鐘；陰陵泉-涌泉；豐隆-太沖。穴位聚類樹狀圖見圖4，可聚為兩大類。按照聚類距離10細(xì)分，第一大類由委中、大鐘-涌泉-陰陵泉組成；第二大類由足三里-三陰交、懸鐘-血海-太溪-豐隆-太沖組成。

圖3 穴位聚類分析冰柱圖

圖4 穴位聚類分析樹狀圖

2.6 穴位配伍關(guān)聯(lián)分析 穴位配伍關(guān)聯(lián)分析是提示處方中存在的2個(gè)或2個(gè)以上穴位之間的配伍形式，該配伍關(guān)聯(lián)的效用性。運(yùn)用Clementine 12.0軟件將使用頻次≥5次的11個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。根據(jù)Apriori算法，共產(chǎn)生7條規(guī)則，其中，最小支持度為12.264%，最大支持度為16.981%，最小置信度為82.353%，最大置信度為88.235%，詳見表2，網(wǎng)絡(luò)圖見圖5。

表2 穴位配伍關(guān)聯(lián)分析

圖5 穴位配伍關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖

3 討 論

3.1 中醫(yī)理論依據(jù) 在臨床針灸治療血管性癡呆時(shí)，所選用的下肢穴位歸于足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)的居多?！鹅`樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃?！蔽钢魇芗{、腐熟水谷，是氣血生化之源?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”；《素問·厥論》曰：“脾主為胃行其津液者也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾主運(yùn)化”“脾為后天之本”，脾經(jīng)的主要功能是運(yùn)化水谷，并將其中精微輸送至全身。因此，脾胃功能正常是其余臟腑維持運(yùn)作的根本。另外，脾藏意主思是脾藏象理論的重要組成部分，腦腸軸的研究也為其提供了證據(jù)。若脾胃功能失常，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，最終會(huì)導(dǎo)致無法承載思維、記憶功能而引發(fā)癡呆[8-10]。因此，臨床治療神志失常的疾病常從治療脾胃入手?！鹅`樞·終始》又說：“病在上者，下取之”。因此，取下肢脾胃經(jīng)穴位對(duì)于治療血管性癡呆有著重大意義。

所選用的穴位主要為五腧穴?！鹅`樞·九針十二原》曰：“所出為井，所溜為滎，所注為腧，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行，皆在五腧也?！薄峨y經(jīng)》曰：“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄?！逼渲校褂妙l率較高的下肢穴位有足三里、三陰交、太溪、太沖、豐隆等。足三里穴是足陽明經(jīng)之合穴，具有生發(fā)胃氣、補(bǔ)脾益氣之功[11]，同時(shí)現(xiàn)代研究表明針刺足三里穴可以激活腦大部分區(qū)域，進(jìn)而改善認(rèn)知功能[12]。三陰交是足部三條陰經(jīng)交會(huì)的穴位，有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎、安神等作用[13]，而通過功能磁共振成像(fMRI)對(duì)針刺三陰交穴的觀察發(fā)現(xiàn)單穴刺激能激活部分特定腦區(qū)，而針刺組穴則存在特異性激活[14]。太溪穴是足少陰經(jīng)之原穴，刺激該穴有推動(dòng)氣血運(yùn)行的作用[15]，且針刺太溪穴后能特異性激發(fā)部分腦區(qū)[16]。太沖穴為足厥陰經(jīng)之原穴，可用于平肝潛陽、清利頭目[17]；豐隆穴為足陽明絡(luò)穴，針刺該穴有“一絡(luò)通二經(jīng)”的作用，可同時(shí)對(duì)脾胃二經(jīng)產(chǎn)生效果，從而調(diào)和脾胃、祛痰開竅、安定神志[18]。有研究表明，針刺豐隆穴對(duì)改善認(rèn)知功能障礙起重要作用[19-20]，另外，通過聯(lián)合針刺足三里穴、三陰交穴與太沖穴能使與認(rèn)知功能、內(nèi)臟系統(tǒng)有關(guān)的腦功能區(qū)后扣帶回的腦功能活動(dòng)度信號(hào)明顯增強(qiáng)以及海馬右側(cè)腦功能活動(dòng)度明顯變化[21]。以上這些穴位配伍使用，則可以達(dá)到調(diào)節(jié)自身氣血、祛除外邪、通竅的作用，可為臨床治療血管性癡呆提供思路。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù) 盡管臨床研究已證實(shí)針灸治療血管性癡呆療效確切，但其治療機(jī)制尚不十分清楚，通過文獻(xiàn)研究分析可從以下5個(gè)方面進(jìn)行初步理解：①改善學(xué)習(xí)、記憶等行為學(xué)能力。實(shí)驗(yàn)通過使用Y迷宮、跳臺(tái)實(shí)驗(yàn)等方式對(duì)血管性癡呆模型動(dòng)物行為學(xué)的改變進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)物學(xué)習(xí)和記憶等行為能力得到明顯改善。黃健婷等[22]在Y迷宮中使用全天總反應(yīng)時(shí)間(total reaction time，TRT)作為評(píng)估學(xué)習(xí)能力的指標(biāo)，測(cè)試研究發(fā)現(xiàn)模型大鼠的TRT較正常大鼠延長。針刺療程后發(fā)現(xiàn)，智三針組TRT較模型組明顯縮短，說明“智三針”能改善血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，可能與改善膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)代謝等有關(guān)。②減少神經(jīng)細(xì)胞損傷并抑制細(xì)胞凋亡。有研究表明缺血后的細(xì)胞凋亡常引起遲發(fā)性腦損傷[23]，包括血管性癡呆等卒中相關(guān)疾病。Li等[24]通過觀察海馬CA1區(qū)神經(jīng)元細(xì)胞的改變發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，針刺可明顯提高大鼠海馬CA1區(qū)錐體細(xì)胞數(shù)量。張亞敏等[25]通過研究電針腦缺血再灌注損傷大鼠百會(huì)、足三里穴后發(fā)現(xiàn)，電針治療后Bcl-2蛋白及基因表達(dá)水平明顯增高，Bax蛋白及基因水平明顯降低，其保護(hù)缺血區(qū)神經(jīng)元并減輕腦損傷可能與調(diào)控細(xì)胞凋亡有關(guān)。③調(diào)節(jié)乙酰膽堿含量，增強(qiáng)突觸傳導(dǎo)效能。乙酰膽堿是一種存在于膽堿能系統(tǒng)內(nèi)，與學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)的一種神經(jīng)遞質(zhì)，有報(bào)道證實(shí)血管性癡呆中乙酰膽堿明顯不足，且催化乙酰膽堿合成的膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶含量與膽堿能神經(jīng)元活性呈正相關(guān)[26]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)針刺血管性癡呆大鼠可調(diào)節(jié)海馬內(nèi)膽堿能遞質(zhì)的釋放，并降低膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶的活性以達(dá)到治療效果[27-28]。④減輕炎癥反應(yīng)。腦缺血的炎癥反應(yīng)與再灌注損傷有關(guān)，并可能在血管性癡呆發(fā)病中起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)癡呆病人腦內(nèi)存在活化的補(bǔ)體因子、炎性介質(zhì)及小膠質(zhì)細(xì)胞等[29]。忽浩杰等[30]研究發(fā)現(xiàn)電針血管性癡呆大鼠可通過降低細(xì)胞因子白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的生成改善缺血后的炎性反應(yīng)，從而提高大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。⑤抗自由基損傷。腦缺血時(shí)出現(xiàn)的氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生過量的自由基，可能是造成認(rèn)知障礙、加重腦組織損傷的重要因素[31]。馬莉等[32]使用電針治療血管性癡呆大鼠發(fā)現(xiàn)，治療后電針組腦組織一氧化氮(NO)含量及一氧化氮合酶(NOS)活性較模型組明顯降低，自由基代謝得到改善。

本研究通過對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，臨床使用針灸治療血管性癡呆下肢穴位主要?dú)w屬的經(jīng)脈為胃經(jīng)與脾經(jīng)，使用頻數(shù)較多的穴位為足三里、三陰交、太溪、太沖、豐隆、血海與懸鐘，其中使用頻數(shù)高的穴位主要為特定穴。穴位聚類分析顯示第一大類由委中、大鐘-涌泉-陰陵泉組成；第二大類由足三里-三陰交、懸鐘-血海-太溪-豐隆-太沖組成。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示穴位間相關(guān)性最高的是豐隆-三陰交-足三里→太溪。在針灸治療血管性癡呆中，基于“上病下治”配伍使用下肢穴位進(jìn)行治療可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)臨床療效。