劉 莉，楊躍光，鄒國良，吳 霞，張萍萍，韓宇博

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HFpEF)即舒張性心力衰竭，是最常見的心力衰竭，占所有心力衰竭的50%以上[1]。美國大約有500萬例HFpEF病人，且每年以66萬例新增病例的速度增加[2]，其主要病因是主動的心室舒張和被動的心室順應(yīng)性異常[3]。目前，西醫(yī)缺乏特效的藥物治療HFpEF，多是針對其單一癥狀對癥治療[4]；但長期服用西藥容易產(chǎn)生不良反應(yīng)和耐藥性，因此，臨床上越來越多地采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療HFpEF。中醫(yī)學(xué)運(yùn)用整體觀念對HFpEF進(jìn)行多方位、多層次的調(diào)治，取得了滿意的療效[5-7]。本研究旨在探討在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用口服中藥湯劑加味參芪益心方對HFpEF心腎陽虛證的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年11月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的72例HFpEF心腎陽虛證病人，隨機(jī)分為對照組與觀察組。其中，對照組36例，男17例，女19例；年齡(63.1±11.7)歲；病程(2.64±1.87)年。觀察組36例，男19例，女17例；年齡(60.2±10.6)歲；病程(2.39±1.62)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2016歐洲心臟病學(xué)會(ESC)急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[8]規(guī)定的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在心力衰竭的癥狀和體征，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>125 pg/mL。至少符合以下 1 條附加標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病(左心室肥厚和/或左心房肥大)；舒張功能不全。②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]關(guān)于心腎陽虛型心力衰竭的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡>18歲，性別不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重原發(fā)疾病者；②近3個月服用其他藥物可能干擾試驗(yàn)結(jié)果者；③病情危重預(yù)計無法生存至試驗(yàn)結(jié)束者；④患有精神類疾病者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對照組給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、小劑量酒石酸美托洛爾片等常規(guī)西藥治療，并對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對癥治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑加味參芪益心方，組方：黃芪20 g，太子參20 g，麥冬15 g，五味子20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，葶藶子15 g，益母草15 g，炮附子10 g，丹參15 g，三七10 g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥房提供，常規(guī)水煎300 mL，分早晚2次飯后溫服，療程為8周。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組中醫(yī)證候積分、NT-proBNP、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)距離、舒張早期二尖瓣血流峰值(E)、舒張晚期二尖瓣血流峰值(A)、E/A、左房容積指數(shù)(LAVI)、左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、二尖瓣舒張早期血流峰值與二尖瓣環(huán)運(yùn)動速度比值(E/E′)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評價。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，心腎陽虛證總積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀或體征好轉(zhuǎn)，心腎陽虛證總積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀或體征無明顯好轉(zhuǎn)或加重者，心腎陽虛證總積分減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.4%，對照組治療總有效率為83.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組NT-proBNP、6MWT距離及中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組NT-proBNP水平、中醫(yī)證候積分均較治療前下降，且觀察組下降更明顯(P<0.05)；6MWT距離較治療前增加，且觀察組增加更明顯(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NT-proBNP、6MWT距離及中醫(yī)證候積分比較 (±s)

2.3 兩組超聲心動圖指標(biāo)比較 治療后，兩組LAVI、A、LVMI、E/E′均下降，觀察組下降更明顯(P<0.05)；且觀察組E、E/A較對照組增加明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組超聲心動圖指標(biāo)比較 (±s)

3 討 論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有較高的發(fā)病率和致死率，HFpEF是射血分?jǐn)?shù)正?；蛘呓咏５男牧λソ?。隨著人口老齡化發(fā)展，HFpEF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[10]。HFpEF的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前公認(rèn)的病理生理機(jī)制是鈣超載導(dǎo)致的主動松弛受損、左心室僵硬度增加、順應(yīng)性降低導(dǎo)致被動舒張松弛受限。臨床上針對HFpEF的治療多是阻止或延緩其病情進(jìn)展，但效果有限，且迄今為止，尚沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)常用的治療藥物如ACEI、ARB等能降低HFpEF的發(fā)病率和死亡率[11]。

中醫(yī)學(xué)沒有HFpEF相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征劃分，歸屬于心悸、心痹、心水、喘證、水腫、痰飲、虛勞等范疇；基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水停、痰飲等[12]；病位涉及心、肝、腎、肺、脾等多個臟器。氣虛血瘀貫穿HFpEF的整個過程，因此，益氣活血是該病的基本治則；疾病早期多兼有陰虛之象，因此，治療上常加用補(bǔ)陰藥物。祝興超等[13]應(yīng)用具有益氣養(yǎng)陰活血作用的參蘭湯治療HFpEF，療效顯著。疾病后期以陽虛為主，治療上多采用益氣溫陽活血之法。趙桂峰等[14]運(yùn)用具有益氣溫陽活血作用的中藥湯劑治療HFpEF，治療總有效率提高，心臟舒張功能明顯改善。本研究加味參芪益心方以黃芪、太子參共為君藥，重在益氣健脾；麥冬與五味子配伍為臣藥，既增強(qiáng)了麥冬的滋陰之力又能防止心氣耗散；附子溫通心腎之陽輔以利水，可明顯改善心腎陽虛病人因陽虛而產(chǎn)生的畏寒肢冷、肢體浮腫；桂枝溫通心脈，與附子配伍可增強(qiáng)附子溫陽之力；茯苓、白術(shù)燥濕健脾兼以利水滲濕；葶藶子、三七等輔以利水活血；諸藥聯(lián)合，共奏益氣活血溫陽之功效，符合HFpEF的基本病機(jī)，體現(xiàn)了中醫(yī)理法方藥一體化的原則，臨床療效較好。現(xiàn)代研究表明黃芪具有良好的抗氧化應(yīng)激作用，還可增加每搏輸出量，改善心功能等[15 -16]；太子參通過影響細(xì)胞因子改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低心肺指數(shù)從而起到保護(hù)心肌的作用[17]；附子可激動β2受體，發(fā)揮保護(hù)心肌細(xì)胞、增強(qiáng)心肌收縮力等作用[18]；茯苓對心源性水腫病人具有良好的利尿效果，同時還可以參與人體的免疫調(diào)節(jié)[19]。

綜上所述，聯(lián)合加味參芪益心方治療心腎陽虛證HFpEF的療效優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療，通過改善中醫(yī)證候、心臟舒張功能，提高活動耐量及降低NT-proBNP水平，延緩了HFpEF的進(jìn)程。但本研究樣本量較小，研究方案較為單一，尚需要大樣本以及更加完善的研究方案來明確加味參芪益心方對心腎陽虛證HFpEF病人的復(fù)雜作用機(jī)制，