戴小華，袁 良，馬 瑞，花繼平，謝 娜，丁 麗，冉永玲，楊 帆，王銀燕，付 軍，梁國慶，董 梅，邵正斌，戚先偉，朱 斌

原發(fā)性高血壓是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素[1]，常伴有糖耐量減低、糖尿病、血脂異常、高尿酸等，可引起心、腎損害，且早期癥狀隱匿[2]，主要表現(xiàn)為尿微量白蛋白(mAlb)增多、尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)升高、腎小球?yàn)V過率(eGFR)降低、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)升高，左心房舒張末期內(nèi)徑(LAEDD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)增大，左室質(zhì)量(LVM)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)增高。因此，及早發(fā)現(xiàn)高血壓病人心腎損害并積極干預(yù)尤為重要。本研究旨在觀察心脈通膠囊聯(lián)合西藥治療對原發(fā)性高血壓早期心腎損害病人血壓、血脂、血糖、mAlb及心臟結(jié)構(gòu)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2020年10月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、淮北市中醫(yī)院心內(nèi)科、蒙城縣中醫(yī)院心內(nèi)科、懷寧縣中醫(yī)院內(nèi)科門診和住院的原發(fā)性高血壓病人，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查符合早期心腎損害病人180例，其中，心臟損害73例，腎臟損害107例，心腎共同損害41例。將180例病人分為觀察組與對照組，觀察組120例，男82例，女38例；年齡35～65(51±7)歲；高血壓1級25例，2級58例，3級37例；病程≥10年78例，<10年42例；合并血脂異常82例，血糖異常57例，高尿酸血癥45例。對照組60例，男42例，女18例；年齡35～64(52±7)歲；高血壓1級13例，2級27例，3級20例；病程≥10年39例，<10年21例；合并血脂異常43例，血糖異常25例，高尿酸血癥19例。兩組性別、年齡、病程、血壓及合并危險(xiǎn)因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2010年中國高血壓防治指南》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)：初診病人未使用降壓藥物情況下，非同日依照血壓測量標(biāo)準(zhǔn)測量血壓3次，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg即可診斷。已經(jīng)明確有高血壓病史者，無論是否接受降壓藥物治療及血壓水平是否達(dá)標(biāo)均可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證 血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]及中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)診斷學(xué)》第10版[5]血瘀證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。符合血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：①頭暈頭痛且痛處固定不移、痛處拒按、經(jīng)久不愈者；②皮下瘀斑、癥積或下肢、腹部青筋外露者；③唇面、眼周、齒齦紫黑或發(fā)紺者。次癥：①肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木或偏癱者；②瘀血躁狂或失眠健忘者；③外傷出血或婦女痛經(jīng)伴有黑色血塊或婦女閉經(jīng)者。舌象：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)瘀血者；脈象：脈象澀、沉弦、弦遲或無脈者。符合主癥1項(xiàng)、次癥兩項(xiàng)或符合舌象、脈象者即可診斷為血瘀證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～65歲，男女不限；②符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合下列心、腎損害之一者，心臟損害：LVMI，男性>125 g/m2，女性>120 g/m2；或LAEDD>35 mm；或LVEDD>50 mm；腎損害：尿mAlb大于正常高值1倍以上，或ACR>26 mg/g，同時(shí)尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐正常；③符合血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；④病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<35歲或>65歲；②急性冠脈綜合征(ACS)、急性心力衰竭或慢性心力衰竭[射血分?jǐn)?shù)(EF)≤45%]、急性期腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)者；③合并肝臟及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病者；④繼發(fā)性高血壓者；⑤嚴(yán)重的肝腎功能障礙者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦有酒精、藥物濫用史；⑧正在參加其他臨床研究者；⑨研究人員認(rèn)為不適合納入者。

1.4 治療方法 對照組給予口服長效鈣通道阻滯劑(CCB)苯磺酸氨氯地平(5 mg/d)，血壓未達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑貝那普利(10 mg/d)或厄貝沙坦(150 mg/d)，仍未達(dá)標(biāo)者，再合并使用其他降壓藥。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用心脈通膠囊(貴州益佰制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：Z20060448，規(guī)格：每粒0.48 g)口服，每次3粒，每日3次。兩組療程均為12周，在觀察期間，禁用其他中藥、復(fù)方中藥制劑，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，給予對癥處理。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 安全性指標(biāo) 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖以及不良反應(yīng)。

1.5.2 療效性指標(biāo) ①中醫(yī)證候；②診室血壓(統(tǒng)一使用RBP-6100上臂式脈搏波血壓計(jì))；③測晨尿mAlb、ACR；④eGFR，男性：(140-年齡)×體重×1.23/血肌酐；女性：(140-年齡)×體重×1.03/血肌酐；⑤心臟超聲測定LAEDD，并連續(xù)測量3個(gè)心搏LVEDD、舒張末室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)，得出平均值，采用Deiereux的LVM校正公式。LVM=0.80×1.04×[(LVEDD+IVST+PWT)3-LVEDD3]+0.6，LVMI=LVM/體表面積；⑥抽取晨起空腹靜脈血，采用全自動生化儀測定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，采用免疫比濁法測定血清hs-CRP。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 觀察組2例失訪，對照組1例失訪，實(shí)際完成觀察177例，其中，觀察組118例，對照組59例。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血壓水平比較 治療前，兩組收縮壓、舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組收縮壓、舒張壓均較治療前降低(P<0.05)；且觀察組收縮壓、舒張壓均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血壓水平比較(±s) 單位：mmHg

2.4 兩組尿mAlb、ACR及eGFR比較 治療前，兩組尿mAlb、ACR及eGFR水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組尿mAlb、ACR均較治療前下降(P<0.05)，eGFR均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組尿mAlb、ACR降低程度及eGFR升高程度較對照組明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組mAlb、ACR、eGFR比較 (±s)

2.5 兩組心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組LAEDD、LVEDD、LVM及LVMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組LAEDD、LVEDD、LVM及LVMI均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組LAEDD、LVM及LVMI降低程度較對照組明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

2.6 兩組血糖、血脂及hs-CRP水平比較 治療前，兩組FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對照組TG、TC、LDL-C、hs-CRP及觀察組FPG、TG、TC、LDL-C、hs-CRP均明顯降低(P<0.05)，且觀察組TG、TC、LDL-C、hs-CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組血糖、血脂及hs-CRP水平比較 (±s)

2.7 安全性指標(biāo) 兩組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖均無明顯變化，病人均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

我國高血壓患病近3億人，原發(fā)性高血壓占90%以上[6]，高血壓治療的目標(biāo)是減少靶器官損害、降低心腦血管事件的發(fā)生[7]。高血壓靶器官損害涉及多個(gè)靶點(diǎn)和環(huán)節(jié)，與多個(gè)信號通路相關(guān)，西藥治療高血壓多針對單一靶點(diǎn)、干預(yù)某一通路，難以“治愈”[8]。中醫(yī)藥防治高血壓具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、標(biāo)本兼治的綜合優(yōu)勢。

原發(fā)性高血壓易引起心腎損害，早期癥狀隱匿，常規(guī)檢查(如血常規(guī)、尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮等)大多正常，容易被忽視，一旦出現(xiàn)蛋白尿、血肌酐升高，心臟擴(kuò)大或心功能減退，則預(yù)后和治療效果均明顯變差。因此，通過相關(guān)檢查盡早發(fā)現(xiàn)心腎損害并積極干預(yù)尤為重要。mAlb、ACR、eGFR、LAEDD、LVEDD、LVM、LVMI等能夠反映心臟、腎臟早期損害，可以作為篩查高血壓早期心腎損害的有效指標(biāo)[9-11]。本研究結(jié)果顯示，心脈通膠囊聯(lián)合西藥治療相較于單純西藥治療，可以更有效地減少mAlb含量、降低ACR、提高eGFR，縮小LAEDD，降低LVM、LVMI。提示心脈通膠囊具有改善原發(fā)性高血壓早期心腎損害的作用。糖脂代謝異常及炎癥反應(yīng)參與了原發(fā)性高血壓的發(fā)病及靶器官損害進(jìn)程[12-13]。本研究結(jié)果顯示，心脈通膠囊聯(lián)合西藥治療可以明顯降低TC、TG、LDL-C、hs-CRP，優(yōu)于單純西藥治療，提示心脈通膠囊具有一定的調(diào)脂、抗炎作用。

瘀血既可以作為原發(fā)性高血壓及其靶器官損害的致病因素，又可作為病理產(chǎn)物，存在于疾病始末。因此，活血化瘀法亦貫穿于治療之始終，應(yīng)以“通”為要，辨證論治，兼氣虛者，宜益氣；氣滯者，宜行氣；血寒者，宜祛寒；血熱者，宜除熱；痰濁阻滯者，宜化痰祛濁。臨證遣方，伺機(jī)而變，氣血暢行，瘀何以成[14]。心脈通膠囊由丹參、當(dāng)歸、毛冬青、牛膝、葛根、鉤藤、決明子、夏枯草、槐米組成，有活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血、清瀉肝火的作用；丹參、當(dāng)歸、毛冬青活血化瘀；牛膝、葛根補(bǔ)益肝腎，生津止渴；輔以鉤藤、決明子、夏枯草、槐米清肝瀉火、平肝潛陽，以治肝陽上亢、肝火上炎。全方立足于活血化瘀，從瘀血論治，標(biāo)本虛實(shí)兼顧。心脈通膠囊是近年來治療高血壓有效的中成藥之一[15]，本研究結(jié)果表明心脈通膠囊聯(lián)合西藥具有改善原發(fā)性高血壓早期心腎損害病人中醫(yī)證候，降低收縮壓和舒張壓的作用，療效優(yōu)于單純西藥治療。

綜上所述，心脈通膠囊聯(lián)合西藥治療原發(fā)性高血壓早期心腎損害臨床療效較好，可改善中醫(yī)證候，降低血壓，降低mAlb、ACR，提高eGFR，降低LAEDD、LVM、LVMI、TC、TG、LDL-C、hs-CRP水平，從而發(fā)揮調(diào)脂、抗炎、保護(hù)心腎功能的作用。