楊眉 余家密 林雅 焦永娟 青菁

胃癌是世界第五大常見惡性腫瘤，第三大癌癥相關(guān)性死亡原因[1]。根治性切除手術(shù)是治療胃癌的主要方式。胃癌術(shù)后患者平均體重較術(shù)前下降10%～20%，營養(yǎng)不良的狀況甚至需要長達(dá)1年才恢復(fù)[2]。術(shù)中消化道重建引起機(jī)體儲存食物功能下降，進(jìn)而影響消化吸收功能，導(dǎo)致進(jìn)食量減少、體重減輕和營養(yǎng)狀況惡化[3]。有研究表明，營養(yǎng)不良引起胃癌患者抵抗力減弱、組織愈合能力下降，并且增加腫瘤復(fù)發(fā)、降低患者3年無病生存率和總生存 率[4，5]。本研究探討胃癌術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素并建立預(yù)測模型，以輔助醫(yī)護(hù)人員盡早識別高危患者，并制定相應(yīng)的強(qiáng)化營養(yǎng)措施。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月～2019年3月在我院手術(shù)治療的胃癌患者263 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確為胃腺癌；②施行根治性手術(shù)；③配合良好、溝通正常、可完成調(diào)查問卷表；④臨床病理資料完整，定期復(fù)查，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因梗阻、出血等原因急診手術(shù)者；②合并其他部位惡性腫瘤者；③術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)死亡者。

1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，患者主觀整體評估（Patient-generated subjective globe assessment，PG-SGA）是美國營養(yǎng)師協(xié)會和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會推薦用于評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的量表，該量表分成三個(gè)等級：SGA-A 級（營養(yǎng)良好）評分為0～3 分；SGA-B 級（中度營養(yǎng)不良）評分為4～8 分；SGA-C 級（嚴(yán)重營養(yǎng)不良）評分>8 分。得分≥4 分為營養(yǎng)不良，<4 分為非營養(yǎng)不良[6]。由于胃癌術(shù)后3 個(gè)月是患者發(fā)生營養(yǎng)不良的高峰期，且患者常在此期間進(jìn)行常規(guī)術(shù)后腫瘤復(fù)查[4]，因此，本研究選擇該時(shí)間段評估患者的營養(yǎng)狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，并將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)采用二元Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，采用ROC 曲線下面積檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況胃癌術(shù)后3個(gè)月共有60 例（22.8%）患者發(fā)生營養(yǎng)不良，作為營養(yǎng)不良組；203 例（77.2%）營養(yǎng)狀況良好，作為非營養(yǎng)不良組。其中SGA-A 級203 例，SGA-B 級37 例，SGA-C 級23 例。

2.2 胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)不良的單因素和多因素分析單因素分析表明性別、文化程度、婚姻狀況、手術(shù)方式、吸煙、糖尿病、高血壓、腫瘤大小、病理分期與術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良無關(guān)（P>0.05）。年齡、術(shù)前營養(yǎng)不良、手術(shù)切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后輔助化療與術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良的發(fā)生相關(guān)（P<0.05），見表1。多因素分析表明年齡、術(shù)前營養(yǎng)不良、全胃切除、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后輔助化療是術(shù)后營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。模型公式為Z=0.728×年齡+1.071×術(shù)前營養(yǎng)不良+1.308×全胃切除+1.240×術(shù)后并發(fā)癥+1.403×術(shù)后輔助化療-3.887。

表1 胃癌患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的單因素分析（n）

續(xù)表1

2.3 ROC 曲線對胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的驗(yàn)證繪制 ROC 曲線驗(yàn)證胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的效果，以約登指數(shù)最大值為最佳臨界值。ROC 曲線下面積為0.849[95%CI（0.790，0.907）]，約登指數(shù)為0.881，靈敏度為81.3%，特異度為80.0%，見圖1。

2.4 胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的應(yīng)用效果選取2019年5月～2020年1月我院治療的58 例胃癌患者作為研究對象，驗(yàn)證營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。當(dāng)Z值≥0.881 時(shí)表明可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本模型預(yù)測13例患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，45例未出現(xiàn)營養(yǎng)不良。實(shí)際結(jié)果為10 例發(fā)生營養(yǎng)不良，48 例未發(fā)生營養(yǎng)不良。預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果比較，本預(yù)測模型靈敏度為80.0%（8/10），特異度為89.6%（43/48）。

表2 胃癌患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素分析

圖1 預(yù)測胃癌術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的ROC 曲線

3 討論

本研究中術(shù)后3 個(gè)月營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)22.8%。Fujiya 等[7]對760 例胃癌根治性手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)不良對總生存率有顯著影響。Eo 等[8]將314 例根治性手術(shù)切除胃癌患者納入研究，發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低的患者相比，營養(yǎng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者5年無病生存率和5年生存率均較低。原因考慮為：非自主性體重下降導(dǎo)致T 細(xì)胞活性降低和腸道內(nèi)環(huán)境惡化，導(dǎo)致全身免疫功能減弱。同時(shí)，營養(yǎng)不良增加術(shù)后輔助治療的副作用，導(dǎo)致化療劑量減少甚至中止化療，進(jìn)而影響患者的生存時(shí)間[9]。因此，加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)管理，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，對促進(jìn)患者盡早恢復(fù)非常重要。

預(yù)測模型對預(yù)測疾病發(fā)展、篩查未確診患者、指導(dǎo)臨床決策以及判斷治療效果至關(guān)重要。當(dāng)ROC 曲線下面積<0.7 時(shí)表示預(yù)測效能低；0.7≤ROC曲線下面積≤0.9 時(shí)表示預(yù)測效能中等；ROC 曲線下面積>0.9 時(shí)表示預(yù)測效能高。本預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.849，表示預(yù)測效果較為理想。對預(yù)測模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示靈敏度為80.0%，特異度為89.6%，表明預(yù)測效果較好。有研究表明，口服營養(yǎng)補(bǔ)充可改善進(jìn)展期胃癌患者全胃切除術(shù)后輔助化療期間的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率[10]。因此，利用該模型有利于醫(yī)護(hù)人員早期識別營養(yǎng)不良的患者，提前采取全面的營養(yǎng)支持。干預(yù)措施包括：強(qiáng)化營養(yǎng)教育和膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充；存在進(jìn)食障礙的患者可考慮鼻飼喂養(yǎng)；經(jīng)口進(jìn)食+腸內(nèi)營養(yǎng)仍無法滿足機(jī)體需要者建議腸外 營養(yǎng)。

胃癌患者由于消化吸收功能受損、上腹部疼痛不適，幽門梗阻導(dǎo)致食物攝入量減少，腫瘤分解代謝增多引起機(jī)體慢性消耗、失血，大約20.0%的患者在術(shù)前出現(xiàn)營養(yǎng)不良[11]。本研究中，術(shù)前營養(yǎng)不良是術(shù)后營養(yǎng)不良的重要原因。一方面，術(shù)前營養(yǎng)不良造成術(shù)后恢復(fù)延遲、并發(fā)癥增多和住院時(shí)間延長。另一方面，術(shù)前營養(yǎng)不良表明腫瘤消耗更多且臨床分期較晚，需要清掃淋巴結(jié)的范圍更大，對患者 的創(chuàng)傷更嚴(yán)重。我國《胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識（2016 版）》指出，具有術(shù)前營養(yǎng)不良的患者需要進(jìn)行≥1 周的術(shù)前營養(yǎng)支持治療[12]。

術(shù)后輔助化療可以消滅微小腫瘤病灶、抑制腫瘤細(xì)胞生長、延長患者生存時(shí)間。然而，術(shù)后輔助化療是發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；煶０殡S惡心、嘔吐、腹瀉、口腔粘膜炎、味覺改變，導(dǎo)致患者食欲下降、攝入量減少，從而導(dǎo)致體重下降、營養(yǎng)不良。因此，需要積極處理化療的不良反應(yīng)，并加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。

胃癌血供豐富、淋巴結(jié)清掃難度大，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為20%[13]。并發(fā)癥延長患者的住院時(shí)間、增加心理負(fù)擔(dān)以及加重全身炎癥反應(yīng)，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者需要強(qiáng)化營養(yǎng)支持，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

患者年齡越大，術(shù)后越容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。老年人由于生理機(jī)能減退、新陳代謝減慢，從而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲。同時(shí)，老年患者常合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、肺炎等并發(fā)癥。

相對于遠(yuǎn)端胃大部切除患者，全胃切除更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。全胃切除的手術(shù)范圍更大、手術(shù)及麻醉時(shí)間更長、術(shù)中出血量更多，從而延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。胃具有儲存食物、分泌消化液、消化和吸收的功能。全胃切除引起消化液分泌減少、腸道動(dòng)力和體液分泌失調(diào)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況不佳。因此，專家建議在保證手術(shù)治療效果的前提下，盡可能保留殘胃功能，減少對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[14]。

總之，術(shù)后營養(yǎng)不良對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，本研究構(gòu)建胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，可有效預(yù)測營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床上早期識別營養(yǎng)不良高危人群并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。