張曉江 馬彥卓 汝磊生

1 臨床資料

患者 男，53歲。主因“發(fā)作性胸悶半年”于2020年8月17日收入中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院（我院）。入院前半年于快走時(shí)出現(xiàn)胸悶，為胸骨后憋悶感，休息后減輕，于2020年7月就診于邯鄲市第一醫(yī)院。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：冠狀動(dòng)脈左前降支（left anterior descending b r a n c h，L A D）近中段慢性完全閉塞（c h r o n ic t o t a l occlusion，CTO）病變，發(fā)出粗大的第二對(duì)角支（the second diagonal branch，D2）嚴(yán)重狹窄伴成角。嘗試開(kāi)通LAD-CTO失敗后，于2020年8月17日就診于我院。否認(rèn)既往高血壓病、糖尿病史，吸煙20余年，20支/d。入院查體：脈搏73次/分，血壓100/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音可，律齊，未聞及心臟雜音；雙下肢不腫。心電圖（圖1 A）示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（2020年8月18日）示：尿酸458 μmol/L，血常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐、肝功能、血糖、血脂、心肌酶、心肌肌鈣蛋白I、凝血功能、D-二聚體大致正常。X線胸片未見(jiàn)異常。腹部彩超未見(jiàn)異常。超聲心動(dòng)圖示：左心房前后徑38 mm，左心室舒張末期前后徑46 mm，右心房左右徑37 mm，右心室舒張末期左右徑35 mm，室間隔10 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)60%，室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）（圖2 A）示：LAD中段管腔重度狹窄，第一對(duì)角支（the first diagonal branch，D1）未見(jiàn)狹窄，D2近段狹窄病變，左回旋支（left circumflex branch，LCX）及右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）可見(jiàn)散在斑塊及鈣化，管腔輕中度狹窄（圖2 B～C）。入院診斷：冠心病、勞力性心絞痛。治療過(guò)程：給予口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每晚1次，單硝酸異山梨酯20 mg、每日2次治療。2020年8月19日冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：左主干未見(jiàn)狹窄，LAD中段以遠(yuǎn)次全閉塞，D1近段斑塊浸潤(rùn)，D2粗大，開(kāi)口狹窄99%，且極度成角（圖3 A～D）；LCX開(kāi)口斑塊浸潤(rùn)，近中段狹窄60%～70%（圖3 A～D）；R CA散在斑塊，后三叉以遠(yuǎn)狹窄約50%（圖3 E～F）?；颊邽長(zhǎng)AD-CTO病變外院嘗試開(kāi)通失敗病例，術(shù)中進(jìn)行球囊擴(kuò)張，現(xiàn)術(shù)后8周，復(fù)查L(zhǎng)AD已再通伴高度狹窄，D2粗大伴嚴(yán)重狹窄及極度成角，合并LCX及RCA病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，家屬堅(jiān)持行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)。

圖1 患者心電圖資料 A. 入院心電圖（2020-08-17）；B. 復(fù)查心電圖（2020-08-20）

圖2 患者冠狀動(dòng)脈CTA資料 A、B. 左冠狀動(dòng)脈表面成像提示血管走行無(wú)異常；C、D. 右冠狀動(dòng)脈表面成像提示血管走行無(wú)異常；E、F. 冠狀動(dòng)脈血管成像提示LAD近中段狹窄伴鈣化；G、H. 冠狀動(dòng)脈血管成像顯示LCX斑塊浸潤(rùn)；I、J. D1顯影，D2近段狹窄；K、L. 冠狀動(dòng)脈血管成像顯示右冠狀動(dòng)脈散在斑塊

圖3 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 A、B. LAD中段以遠(yuǎn)次全閉塞，D1近段斑塊浸潤(rùn)，D2粗大，開(kāi)口狹窄99%，且極度成角；C、D. LCX開(kāi)口斑塊浸潤(rùn)，近中段狹窄60%～70%，左主干未見(jiàn)狹窄；E、F. RCA散在斑塊，后三叉以遠(yuǎn)狹窄約50%

手術(shù)治療：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入7 F鞘管，送入7 F EBU 3.5指引導(dǎo)管（美敦力，美國(guó)）至左冠狀動(dòng)脈，從右橈動(dòng)脈送入5 F多功能造影導(dǎo)管至RCA予以備用，必要時(shí)予以逆向指引。正向送入XT-A導(dǎo)絲在Corsair 135微導(dǎo)管（泰爾茂株式會(huì)社，日本）輔助下通過(guò)閉塞段至LAD遠(yuǎn)段（圖4 A），嘗試送入NS導(dǎo)絲（泰爾茂株式會(huì)社，日本）至D2失敗，以Boston 2.5 mm×15.0 mm球囊（波科，美國(guó)）對(duì)LAD病變行擴(kuò)張嘗試改變D2處斑塊構(gòu)型及角度后，以NS、原XT-A導(dǎo)絲仍均無(wú)法進(jìn)入（圖4 B）；考慮邊支高度狹窄伴極度成角，擬行反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)，送入雙腔微導(dǎo)管，行雙腔微導(dǎo)管輔助下嘗試送入Sionblack導(dǎo)絲（泰爾茂株式會(huì)社，日本）（圖4 C），因?qū)Ыz塑形第一彎與第二彎之間長(zhǎng)度過(guò)大，行反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)失敗，最終換用Pilot 200導(dǎo)絲（泰爾茂株式會(huì)社，日本），縮短第一彎和第二彎長(zhǎng)度后，成功反轉(zhuǎn)進(jìn)入邊支（圖4 D）；但導(dǎo)絲前行阻力大，考慮存在內(nèi)膜下可能，交換微導(dǎo)管導(dǎo)絲，以Gaia1導(dǎo)絲（泰爾茂株式會(huì)社，日本）在雙腔微導(dǎo)管輔助下行平行導(dǎo)絲穿刺失?。▓D4 E）；后直接以Conquest Pro導(dǎo)絲（泰爾茂株式會(huì)社，日本）于D2中遠(yuǎn)段穿刺成功（圖4 F），輔助以微導(dǎo)管135（泰爾茂株式會(huì)社，日本）行選擇性對(duì)比劑注射（圖4 G），交換為Sion導(dǎo)絲（泰爾茂株式會(huì)社，日本）后送至遠(yuǎn)端（圖4 H）。行IVUS檢查示患者支架置入前，LAD及D2斑塊浸潤(rùn)伴狹窄，為血管真腔（圖5 A～B）。考慮患者為分叉病變，對(duì)角支粗大，以LAD-D2為主支行mini Crush術(shù)式，以2.75 mm×38.0 mm及3.0 mm×38.0 mm雅培支架分別置于LAD和LAD-D2（圖4 I～J），以Boston 2.75 mm×15.0 mm及3.0 mm×15.0 mm高壓球囊行對(duì)吻擴(kuò)張（圖4 K）。重復(fù)造影見(jiàn)LAD-D2及LAD支架內(nèi)血流通暢（圖4 L）。支架置入術(shù)后即刻行血管內(nèi)超聲檢查示，LAD及LAD-D2支架膨脹及貼壁良好（圖5 C～D）。術(shù)中過(guò)程順利，患者未訴不適，歷時(shí)100 min，安返病房。術(shù)中用對(duì)比劑碘克沙醇320注射液260 ml。術(shù)后第2天（2020年8月20日），患者無(wú)不適癥狀，常規(guī)復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常（圖1 B）。出院后4周電話隨訪，患者無(wú)不適癥狀及相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

圖4 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程 A. 微導(dǎo)管輔助XT-A導(dǎo)絲通過(guò)LAD病變，2.0 mm×15 mm球囊預(yù)擴(kuò)張后；B. 2.0 mm×15 mm球囊擴(kuò)張LAD病變；C.Sionblack導(dǎo)絲反轉(zhuǎn)失??；D. Pilot 200導(dǎo)絲反轉(zhuǎn)成功，白色箭頭及放大部分為反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲過(guò)程；E. 平行導(dǎo)絲Gaia穿刺失?。籉. 平行導(dǎo)絲Conquest Pro穿刺成功，白色箭頭及放大部分為平行導(dǎo)絲穿刺過(guò)程；G. 微導(dǎo)管135行選擇性對(duì)比劑注射；H. Sion導(dǎo)絲至D2遠(yuǎn)段真腔；I. LAD置入支架；J. 雙支架置入后；K. 對(duì)吻后擴(kuò)張；L. 雙支架對(duì)吻擴(kuò)張后造影

圖5 血管內(nèi)超聲結(jié)果 A. LAD球囊擴(kuò)張后，斑塊浸潤(rùn)伴狹窄；B. D2近段斑塊浸潤(rùn)；C. LAD支架置入后，膨脹及貼壁良好；D. D2支架置入后，膨脹及貼壁良好

2 討論

與非分叉病變相比，冠狀動(dòng)脈分叉病變的處理難度高，并發(fā)癥多［1］，尤其是冠狀動(dòng)脈分叉伴極度成角病變，由于操作導(dǎo)絲進(jìn)入邊支極其困難，嚴(yán)重影響PCI的成功率和安全性［1-2］，一直是PCI的難點(diǎn)。故而邊支導(dǎo)絲技術(shù)是處理冠狀動(dòng)脈分叉病變的突破口。2008年由Kawasaki等［3］首先提出反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)，將導(dǎo)絲在頭端常規(guī)塑形基礎(chǔ)上，于距頭端數(shù)厘米處將導(dǎo)絲反折成天鵝頸樣，再將導(dǎo)絲保持反折狀態(tài)送至分叉遠(yuǎn)端，邊回撤導(dǎo)絲邊操控導(dǎo)絲頭端進(jìn)入邊支開(kāi)口，并最終將導(dǎo)絲送至邊支遠(yuǎn)端。之后經(jīng)過(guò)技術(shù)改良，聯(lián)合微導(dǎo)管行反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)，雖然使高效及安全處理此類(lèi)病變成為了可能［4-5］。但仍然存在諸多弊端，如反折導(dǎo)絲形態(tài)不易保持、反折彎長(zhǎng)度選擇困難、反折導(dǎo)絲體積增大及操控性差、通過(guò)效率較低、導(dǎo)絲相關(guān)并發(fā)癥處理棘手等［6］。2013年Suzuki等［4］提出雙腔微導(dǎo)管輔助下反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)以及Wantanabe以體外模型進(jìn)行操作研究［7］，讓大家對(duì)此技術(shù)有了一定認(rèn)識(shí)。而豐雷等［8］、馬延峰等［9］雖進(jìn)行了相關(guān)病例操作的報(bào)道，但由于臨床病例數(shù)少，國(guó)內(nèi)各個(gè)中心應(yīng)用該技術(shù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及并發(fā)癥處理仍然存在嚴(yán)重不足。本文中，冠狀動(dòng)脈分叉病變患者合并邊支極度成角，同時(shí)邊支存在嚴(yán)重狹窄，在NS導(dǎo)絲操作和球囊擴(kuò)張LAD嘗試改變對(duì)角支角度失敗的情況下，盡快啟動(dòng)雙腔微導(dǎo)管輔助下反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)，經(jīng)過(guò)Sionblack和Gaia1進(jìn)入對(duì)角支結(jié)構(gòu)內(nèi)。由于院前對(duì)LAD閉塞病變的反復(fù)導(dǎo)絲操作及球囊擴(kuò)張，使得對(duì)角支開(kāi)口部位結(jié)構(gòu)紊亂，在Gaia1導(dǎo)絲反轉(zhuǎn)進(jìn)入真腔后再次進(jìn)入內(nèi)膜下的危險(xiǎn)情形下，盡快在血管內(nèi)超聲及雙腔微導(dǎo)管輔助下行平行導(dǎo)絲技術(shù)，以Conquest pro導(dǎo)絲成功穿刺后，成功開(kāi)通血管，完成支架置入，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本病例回顧總結(jié)了雙腔微導(dǎo)管輔助下反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)比單導(dǎo)絲或單腔微導(dǎo)管輔助，降低導(dǎo)絲彎度設(shè)定難度，減少進(jìn)入其他邊支；（2）類(lèi)似于平行導(dǎo)絲情況下，減少反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲對(duì)途經(jīng)血管內(nèi)膜的損傷；（3）提升導(dǎo)絲支撐力；（4）為導(dǎo)絲并發(fā)癥的及時(shí)處理提供便捷。

從此病例操作中，筆者對(duì)反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)的幾個(gè)關(guān)鍵操作體會(huì)如下。（1）術(shù)前閱圖：與處理CTO病變類(lèi)似，分叉病變術(shù)前仔細(xì)閱圖，明確分支角度大小、狹窄程度；（2）反轉(zhuǎn)啟動(dòng)時(shí)機(jī)：常規(guī)正向操作失敗情況下盡快啟動(dòng)，最好輔助以雙腔微導(dǎo)管；（3）導(dǎo)絲選擇：選擇跟蹤性良好的親水涂層導(dǎo)絲；（4）塑形角度和兩彎之間長(zhǎng)度問(wèn)題，頭端第一彎宜塑小彎，兩彎曲之間長(zhǎng)度常規(guī)2～3 cm，本中心偏向于2 cm（天鵝頸長(zhǎng)度）；（5）如出現(xiàn)途經(jīng)血管及分支靶血管夾層及閉塞并發(fā)癥，應(yīng)盡快處理，雙腔微導(dǎo)管輔助下更佳；（6）結(jié)合術(shù)前造影，慎重選擇支架術(shù)式。

采用雙腔微導(dǎo)管輔助下反轉(zhuǎn)導(dǎo)絲技術(shù)，處理極度成角病變，既可以提高操作效率，縮短操作時(shí)間，又可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高安全性；同時(shí)對(duì)于相關(guān)導(dǎo)絲并發(fā)癥的處理，也提供更好的時(shí)機(jī)和技術(shù)保障。希望能為今后的臨床工作給予一定的指導(dǎo)和幫助。

本病例僅進(jìn)行了出院4周電話隨訪，需堅(jiān)持進(jìn)行后續(xù)隨訪。此類(lèi)病例國(guó)內(nèi)例數(shù)少，且病例均以左冠狀動(dòng)脈為主，右冠狀動(dòng)脈相關(guān)病變是否適用有待考證；病例數(shù)過(guò)少，需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突