袁景昊 李一 谷新順

心肌梗死后室間隔穿孔（post-myocardial infarction ventricular septal rupture，PMIVSR）是心肌梗死的并發(fā)癥之一，其穿孔部位發(fā)生于壞死組織內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計，對于溶栓前的患者，PMIVSR的發(fā)生率為1%～5%，而在心肌梗死后的早期再灌注治療時期，PMIVSR的發(fā)生率約為0.2%［1］。PMIVSR的發(fā)生率雖然較低，但死亡率極高，需要及時修補(bǔ)穿孔。目前，除經(jīng)典的手術(shù)修補(bǔ)方式以外，經(jīng)導(dǎo)管封堵也是一種可選的方式。

1 PMIVSR的臨床特征

PMIVSR的發(fā)生時間具有雙峰的特征，其發(fā)病高峰分別為心肌梗死后16～24 h和3～5 d。臨床上常表現(xiàn)為急性心肌梗死患者突然出現(xiàn)血流動力學(xué)的急劇惡化，并出現(xiàn)新的粗糙全收縮期雜音、急性心力衰竭、肺水腫、心原性休克。超聲心動圖顯示出新的室間隔破裂。彩色多普勒超聲可顯示左向右分流。三維超聲心動圖可以顯示出穿孔的位置、形狀、大小等。肺動脈導(dǎo)管可顯示患者右心室血氧飽和度升高，并確定肺動脈毛細(xì)血管楔壓及肺動脈壓升高。

與先天性室間隔穿孔不同，PMIVSR不是離散的空洞，而是經(jīng)常為分散的多個不規(guī)則缺損［2］。PMIVSR分為兩種［3］：一種常見于冠狀動脈左前降支閉塞，為室間隔心尖部及前部穿孔，這種穿孔在同一水平上打開了右心室；另一種常見于右冠狀動脈閉塞引起的基底部梗死，常為復(fù)雜的、長的、漿膜狀的穿孔，可開始于室間隔底部，并在更接近頂部的位置進(jìn)入右心室，這種心肌梗死多為透壁性梗死，心室間隔損傷較大，室壁更為脆弱。

研究顯示，發(fā)生PMIVSR的患者，保守治療30 d生存率低于8%，1年生存率低于3%［4］。GUSTO-1研究［1］的PMIVSR患者中，PMIVSR發(fā)生的高危因素為老年、左前降支閉塞、女性，出現(xiàn)急性PMIVSR的患者可能存在突然的、嚴(yán)重的缺血，其血管更有可能出現(xiàn)完全閉塞或存在多支血管病變，左心室功能更差。在溶栓患者中，雖然PMIVSR發(fā)生率減低，但診斷室間隔穿孔的時間僅為1 d，而既往未再灌注治療的患者診斷時間為心肌梗死后3 d［1］，這表明，室間隔區(qū)域的再灌注降低了PMIVSR發(fā)生率，但再灌注可能導(dǎo)致壞死心肌炎癥過程加速，壞死組織的吸收加快，使壞死區(qū)域軟化變薄，使得PMIVSR的發(fā)生時間更為提前。

2 PMIVSR外科手術(shù)修補(bǔ)的劣勢

外科手術(shù)是目前指南推薦的PMIVSR治療方式［5］，通常為左心室切開術(shù)或經(jīng)梗死游離壁切開行室間隔穿孔修復(fù)，目前多推薦平行于冠狀動脈罪犯血管處梗死的心肌位置切開。多項研究顯示，經(jīng)外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管修補(bǔ)治療后，患者30 d生存率為30%～60%［1，6］。但由于組織仍有壞死，穿孔心肌的縫合可能無效，外科手術(shù)干預(yù)的預(yù)后常不如預(yù)期。對于外科手術(shù)患者，術(shù)后殘余分流風(fēng)險高達(dá)10%～37%，其中11%的殘余分流需要進(jìn)一步外科手術(shù)，PMIVSR復(fù)發(fā)出現(xiàn)在5%～20%的手術(shù)修復(fù)患者中［7］。2019年，日本成人心血管外科數(shù)據(jù)庫報道，外科手術(shù)修復(fù)復(fù)發(fā)PMIVSR的患者死亡率高達(dá)15.6%～40.6%［8］。外科手術(shù)對室間隔上部、前部出現(xiàn)的PMIVSR較為適合，因為其結(jié)構(gòu)較為簡單。但室間隔下部、后部出現(xiàn)的穿孔很難通過左心室切開術(shù)進(jìn)行修復(fù)。Komeda等［9］于1990年曾對比室間隔上部及下部出現(xiàn)PMIVSR的患者經(jīng)左心室壁入徑進(jìn)行穿孔修復(fù)，其中，上部穿孔的PMIVSR患者死亡率僅有10%，而下部穿孔患者的死亡率與手術(shù)無關(guān)。

左心室切開術(shù)還可能導(dǎo)致已受損的左心室功能惡化，在手術(shù)期間，出血和致命性心律失常使得預(yù)后難以評估。近年來，Asai等［10］也提出了經(jīng)右心室入徑修復(fù)PMIVSR。由于心室切開損傷心室壁，經(jīng)心房入徑也在成為值得考慮的一種修復(fù)入徑。2013年，Sharma等［11］曾對比了經(jīng)心室和經(jīng)心房入徑進(jìn)行修復(fù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)基底部PMIVSR相關(guān)的修復(fù)手術(shù)術(shù)后死亡率高達(dá)25%，其中經(jīng)心室入徑術(shù)后出血與心力衰竭是死亡的重要原因。但是由于PMIVSR相對較少，目前并沒有充足的證據(jù)來比較不同入徑的優(yōu)劣。

急性期PMIVSR（3～14 d）的患者死亡率遠(yuǎn)高于亞急性期（14～30 d）［12］。Prêtre等［13］認(rèn)為，由于梗死區(qū)心肌組織柔軟而脆弱，當(dāng)穿孔周圍組織存在瘢痕和心肌纖維化區(qū)域時，預(yù)后會較好。Arnaoutakis等［14］的研究也證實，7 d內(nèi)實施外科手術(shù)的術(shù)后死亡率為54.1%，而7 d后實施外科手術(shù)的術(shù)后死亡率為18.4%。因此，對于接受PMIVSR修復(fù)術(shù)的患者，外科醫(yī)師常傾向于待初步愈合和瘢痕組織形成后再進(jìn)行手術(shù)。由于手術(shù)時機(jī)的選擇不同，手術(shù)患者的死亡率波動在20%～87%［15-16］，其中部分異質(zhì)性原因就是高?；颊咴谑中g(shù)前因并發(fā)癥死亡，這導(dǎo)致等待時間越長，低?；颊弑壤礁?。

3 經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR

1988年，Lock等［17］提出了經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)PMIVSR的方法，并作為急性期PMIVSR手術(shù)的替代治療或手術(shù)后殘余分流的修復(fù)手段。Maltais等［18］對早期經(jīng)導(dǎo)管封堵和早期外科手術(shù)封閉PMIVSR的患者進(jìn)行了比較，兩種療法死亡率相當(dāng)。并指出，PMIVSR直徑＞15 mm的患者更應(yīng)該選擇外科手術(shù)修復(fù)，因為這些患者經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR中可能會殘余室間隔穿孔或經(jīng)歷設(shè)備相關(guān)栓塞；較小的穿孔行經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)治療更有優(yōu)勢。

3. 1 經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR的術(shù)前準(zhǔn)備

影像學(xué)評估是封堵術(shù)前必須進(jìn)行的準(zhǔn)備。在干預(yù)前，應(yīng)利用二維及三維超聲心動圖充分確定穿孔的尺寸和形狀。當(dāng)穿孔區(qū)域超聲不能確定時，應(yīng)當(dāng)使用心臟磁共振成像或心室聲學(xué)造影。由于穿孔區(qū)多較為復(fù)雜，單次的圖像評估可能不準(zhǔn)確，因此，術(shù)前可多次檢查。經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR的主要禁忌證為［16，19］：（1）PMIVSR直徑＞25 mm；（2）穿孔基底部邊緣接近二尖瓣或主動脈瓣口；（3）穿孔頂部缺少有效的邊緣。

急診治療、主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和體外膜肺氧合為圍術(shù)期提供了支持。一項病例系列報道中，PMIVSR患者采用了經(jīng)皮心室輔助裝置＋體外膜肺氧合以穩(wěn)定血流動力學(xué)，從而成功修復(fù)穿孔［20-21］。對于確診PMIVSR的患者，需盡早使用IABP以減輕后負(fù)荷，改善血流動力學(xué)。據(jù)報道，IABP的最大獲益時間為PMIVSR發(fā)生后的第1個24 h［22］。PMIVSR早期避免休克和多臟器功能衰竭，處理重點(diǎn)應(yīng)為改善患者的血流動力學(xué)，盡量維持患者心功能以推遲外科修補(bǔ)手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管封堵室間隔穿孔的時間［16，23］。封堵時間和策略的選擇與患者的預(yù)后關(guān)系緊密。在急性PMIVSR期間，應(yīng)首先考慮進(jìn)行外科手術(shù)關(guān)閉；對于不能外科手術(shù)關(guān)閉的患者，經(jīng)皮封堵可作為治療方法；對于有殘余分流的患者，應(yīng)進(jìn)行追蹤，中期應(yīng)針對殘余分流減少充血負(fù)荷，以便推遲關(guān)閉［24］。

早期的血管重建降低了PMIVSR的發(fā)生率和穿孔區(qū)域的大小，部分恢復(fù)了血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，利于使用外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行穿孔修補(bǔ)［16］。因此，除非患者無法等待，通常在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后再行經(jīng)導(dǎo)管封堵治療。對PCI術(shù)后患者，需至少暫停雙聯(lián)抗血小板治療2 d后再進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管封堵［19］。經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)前應(yīng)使用EuroScore危險評分評估患者的手術(shù)風(fēng)險，也可以大致預(yù)估住院費(fèi)用，其分值越高，手術(shù)風(fēng)險和費(fèi)用就越高，也可結(jié)合其他評分，綜合比較不同操作的風(fēng)險。

3. 2 經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR的封堵器選擇

目前，各種封堵器均有用于PMIVSR的經(jīng)驗，其優(yōu)勢各不相同。由于以往的室間隔封堵器尺寸通常較小，房間隔缺損封堵器（atrial septal defect occluder，ASDo）曾被嘗試用于PMIVSR的封堵，其優(yōu)勢在于大小較普通的室間隔封堵器大，但兩心室壓力梯度遠(yuǎn)高于心房，ASDo封堵效果常不佳，對于急性期患者減少分流的效果不理想。室間隔肌部封堵器（muscular ventricular septal defect，mVSDo）更能適應(yīng)心室高壓的環(huán)境。目前，Amplatzer的梗死后室間隔缺損封堵器（post-infraction mVSDo，PimVSDo）被廣泛使用。其圓盤面積更大，結(jié)構(gòu)更為緊實，更能適應(yīng)PMIVSR面積更大、壓力梯度更高的特點(diǎn)。

封堵器尺寸選擇：急性期時，因為穿孔邊界柔軟而易碎，PMIVSR的封堵器的腰部尺寸應(yīng)至少比穿孔區(qū)直徑大6～8 mm［15］。慢性期PMIVSR封堵器的大小可適當(dāng)放寬，其腰部大小只需比穿孔區(qū)直徑稍大。封堵入徑：經(jīng)頸靜脈入徑優(yōu)于經(jīng)股靜脈入徑。對于多發(fā)性穿孔，可先封堵大的穿孔口以穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，爭取二次封堵的機(jī)會。術(shù)中，實時3D超聲心動圖可能對介入治療具有指導(dǎo)和監(jiān)測作用［25］。

目前，經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR的設(shè)備并不完善，當(dāng)前的導(dǎo)管設(shè)備尺寸較小，常不能完全覆蓋穿孔區(qū)，對于穿孔區(qū)邊緣的心肌來說也不夠柔軟，若二次手術(shù)易損傷穿孔區(qū)或使之?dāng)U大。國外有研究利用3D打印技術(shù)設(shè)計出不同形狀和尺寸的封堵裝置，可以提高封堵的效果［26］。目前，并沒有一款專門用于PMIVSR的經(jīng)導(dǎo)管封堵設(shè)備，這也限制了此項技術(shù)的應(yīng)用。

3. 3 封堵的程序

術(shù)前靜脈注射普通肝素100 U/k g。首先使用Seldinger法，行股動脈以及股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管。若經(jīng)股動脈插管，指引導(dǎo)絲經(jīng)主動脈瓣，通過室間隔穿孔進(jìn)入右心室和肺動脈，通過靜脈引入第2條抓捕導(dǎo)絲連接到已至肺動脈中的指引導(dǎo)絲，之后回收抓捕導(dǎo)絲，形成一條動脈-靜脈軌道。然后將輸送導(dǎo)管由循環(huán)的靜脈側(cè)經(jīng)室間隔穿孔送至左心室，在超聲心動圖或X線下確認(rèn)其已到達(dá)正確的位置后，收回指引導(dǎo)絲，將封堵傘放置在裝載鞘管內(nèi)，送至并通過穿孔處，首先打開遠(yuǎn)端的圓盤部，并將其往回拉，將封堵器遠(yuǎn)端的盤固定在左心室一側(cè)，回拉鞘管，近端盤即可打開。之后以超聲心動圖、左心室造影或X線確認(rèn)封堵器處于正確位置即可將其釋放。術(shù)后可予以抗栓、改善心功能等對癥治療。

3. 4 封堵的時機(jī)選擇

急性期進(jìn)行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管封堵的PMIVSR患者術(shù)后30 d死亡率可高達(dá)20%～87%［7］。慢性期，即心肌梗死2周后，行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管封堵的PMIVSR患者的平均30 d死亡率為23%，完全封堵成功率也較高［4，27］。據(jù)澳大利亞胸外科醫(yī)師學(xué)會國家數(shù)據(jù)庫報道，心肌梗死后7 d內(nèi)接受外科經(jīng)胸修補(bǔ)室間隔穿孔手術(shù)的患者手術(shù)死亡率為54.1%，而延遲外科手術(shù)至7 d后的患者死亡率為18.4%。但這可能與選擇偏倚有關(guān)，即手術(shù)醫(yī)師常傾向于延遲PMIVSR外科修補(bǔ)手術(shù)以等待瘢痕形成，而許多患者等不到外科手術(shù)就要面臨死亡，對于急需手術(shù)干預(yù)的患者，等待期間發(fā)生的并發(fā)癥也容易使其納入外科手術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于生命體征穩(wěn)定的患者，可以選擇延遲外科手術(shù)修復(fù)，以改善壞死心肌區(qū)域的整體狀況。對于生命體征不穩(wěn)定的患者，可行經(jīng)導(dǎo)管治療，或先行外科手術(shù)治療改善分流狀況，二期行經(jīng)導(dǎo)管或外科手術(shù)治療修復(fù)。

3. 5 預(yù)后

急性或亞急性患者外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管治療死亡率的異質(zhì)性很大程度是由于手術(shù)時機(jī)、心原性休克、室間隔穿孔復(fù)發(fā)、下部室間隔穿孔和上部心肌梗死合并二尖瓣反流造成的。對于不同的治療方式，由于缺乏大型臨床試驗數(shù)據(jù)支撐，目前尚無法區(qū)分優(yōu)劣。目前的研究大多追蹤至術(shù)后30 d，心原性休克對患者的存活起到了重要作用。Egbe等［27］和Thiele等［28］報道，急性期PMIVSR出現(xiàn)心原性休克的患者，其30 d生存率較低。此外，白細(xì)胞計數(shù)在一定程度上反映了心臟炎癥的過程，高白細(xì)胞計數(shù)提示了梗死區(qū)炎癥和愈合的不完全性，其短期生存率較低［25］?？傮w來說，急性期PMIVSR經(jīng)導(dǎo)管封堵治療的患者30 d死亡率為42%～100%，慢性期PMIVSR患者30 d死亡率為20%～40%［7，19，23］。同時存在心原性休克、心力衰竭、心律失常、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥的患者死亡率更高，預(yù)后更差。

自經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR首次報道以來，目前僅有不到400例PMIVSR的病例報道及10余個小的病例系列，詳見表1。由于缺少較大規(guī)模的經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR與外科手術(shù)修補(bǔ)的隨機(jī)對照研究，目前的指南仍推薦優(yōu)先選擇經(jīng)外科手術(shù)修補(bǔ)PMIVSR［5］，但當(dāng)患者處于以下條件之一可以考慮行經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR：（1）患者拒絕外科手術(shù)治療或存在外科手術(shù)禁忌證；（2）外科手術(shù)后殘余分流的封堵；（3）穿孔直徑＜15 mm。此外，某些急性期患者手術(shù)耐受性較差也可考慮經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR?；仡欉@些關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR的研究特點(diǎn)：一是樣本量相對較??；二是多為回顧性研究，選擇偏倚可能對結(jié)果起了一定的作用；三是封堵時間對死亡率的影響也沒有充分評價。目前，雖針對PMIVSR形成了一定的認(rèn)識，但大型的多中心隨機(jī)對照試驗也是不可缺少的，需要進(jìn)一步組織實施。

表1 2002—2018年患者數(shù)＞4例的經(jīng)導(dǎo)管封堵PMIVSR的報道基本信息

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突