南宇飛

作者單位：航天中心醫(yī)院 北京大學航天臨床醫(yī)學院老年醫(yī)學二科，北京 100049

乳酸作為細胞無氧代謝的標志，可衡量機體的氧代謝和組織灌注狀態(tài)，尤其是重度膿毒癥和膿毒癥休克患者極易出現(xiàn)氧供與氧耗失衡和組織灌注異常，因此，乳酸監(jiān)測對于危重病患者十分必要。大量研究表明，無論在患者入院時還是恢復期，乳酸水平與重癥患者預后明確相關，同時對重癥患者的預后也有較高的預測價值[1～11]。然而針對年齡≥60 歲的老年人群尚缺少相關研究證據(jù)。MIMIC 數(shù)據(jù)庫是麻省理工大學下屬管理的一個公共臨床數(shù)據(jù)庫，全稱為Medical Information Mart for Intensive Care，對公眾免費開放，其中共收集了2001～2016年來自BIDMC醫(yī)學中心的ICU 病房患者數(shù)據(jù)大約5 萬例[12]。包含患者人口統(tǒng)計特征、基本體征記錄、醫(yī)療干預記錄、護理記錄、影像學檢測結果與出院、死亡記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù)。本研究擬應用MIMIC 數(shù)據(jù)庫資料分析入院乳酸水平與老年重癥ICU 患者預后相關性,為臨床提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性隊列研究,作者已注冊并考核通過Protecting Human Research Participants exam,證書編號7757099，獲得了MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫下載及使用權,通過采用 PostgreSQL 10.7 和Navicat Premium 11.0 軟件，運用SQL 語言從MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫中提取數(shù)據(jù)，MIMIC-Ⅲ數(shù)據(jù)庫所有患者相關信息均為匿名，研究獲免了知情同意。本研究納入人群為年齡≥60 歲，首次住院并且首次住ICU 的重癥老年患者。排除標準為住ICU 時間不足24h，剔除變量缺失人群。

1.2 數(shù)據(jù)的收集和檢測變量收集包括年齡、性別、入住ICU 時間及出ICU 時間、死亡時間、入住ICU 24h 內(nèi)收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、體溫、呼吸、血氧飽和度平均值，序貫器官衰竭評分（SOFA），格拉斯哥昏迷評分（GCS），有無機械通氣、血液凈化治療。自變量為入住ICU 24h 內(nèi)乳酸水平最高值，結局變量包括院內(nèi)死亡率、30 天死亡率、90 天死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法采用R4.0.2 軟件進行統(tǒng)計分析,呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用F檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示， 組間比較采用卡方檢驗；采用R4.0.2 軟件應用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線圖，并應用Log-rank 檢驗進行統(tǒng)計檢驗。使用多因素Cox 回歸模型計算不同乳酸水平患者死亡發(fā)生的風險比(HR)和95%置信區(qū)間（95%CI），統(tǒng)計檢驗為雙側(cè)檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般人群特征描述ICU 患者共46 428 例，排除年齡<60 歲、非首次住ICU 及非首次住院患者22 795 例，變量缺失患者10 399 例，入住ICU 時間不足24h 患者530 例，最終納入12 704 例。納入患者年齡為（75.0±8.9）歲，院內(nèi)病死率為15.0%，30天病死率為18.1%，90 天病死率為25.1%。按乳酸值將患者分為低水平組（<1.7mmol/L）、中水平組(1.7～2.7mmol/L)、高水平組（>2.7mmol/L），三組間收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、呼吸、血氧飽和度平均值，SOFA 評分,使用機械通氣、血液凈化治療，院內(nèi)死亡率、30 天死亡率及90 天死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中乳酸高水平組SOFA 評分，機械通氣、血液凈化治療使用率，院內(nèi)死亡率、30 天死亡率及90 天死亡率高于中水平組和低水平組。見表1。

表1 基線臨床特征

2.2 單因素及多因素COX 回歸分析入院24h 內(nèi)乳酸水平與30 天預后的關系乳酸作為連續(xù)變量，未調(diào)整模型乳酸增加1mmol/L，30 天死亡風險比HR為1.13，P<0.0001；模型I 調(diào)整年齡、性別，乳酸增加1mmol/L，30 天死亡風險比HR為1.13，P<0.0001，模型Ⅱ調(diào)整年齡、性別、血液凈化、機械通氣、SOFA 評分、GCS 評分后乳酸增加1mmol/L，30 天死亡風險比HR為1.06，P<0.0001。乳酸高水平組與低水平組相比，未調(diào)整模型30 天死亡風險比HR為1.49，P<0.0001；模型I 調(diào)整年齡、性別，30天死亡風險比HR為1.51，P<0.0001；模型Ⅱ調(diào)整年齡、性別、血液凈化、機械通氣、SOFA 評分、GCS 評分后，30 天死亡風險比HR為1.11，P=0.0442；趨勢性檢驗P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 單因素和多因素COX 回歸分析

2.3 生存曲線分析乳酸高水平組與其他組比較，30 天內(nèi)生存率更低，經(jīng)Kaplan-Meier 法進行統(tǒng)計檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見圖1。

圖1 不同乳酸水平患者30 天內(nèi)生存曲線圖

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)入院24h 內(nèi)乳酸水平與老年重癥ICU 患者不良預后相關。乳酸高水平組與低水平組相比，經(jīng)調(diào)整年齡、性別、血液凈化、機械通氣、SOFA評分、GCS 評分后30 天死亡風險比HR為1.11，30天死亡風險增加11.0%，可作為老年重癥ICU 患者臨床預后評價指標，具有重要的臨床指導意義。

既往曾有研究顯示乳酸水平是重癥患者預后獨立預測因子[13～15]，楊從山等[14]在一項對外科感染性休克患者研究中發(fā)現(xiàn)死亡組患者0h、6h、24h和72h 動脈血乳酸水平均顯著高于存活組。本研究顯示乳酸高水平組30 天死亡率為22.0%，明顯高于乳酸中水平組和低水平組，與文獻報道一致。楊其霖等[13]在一項研究中探討入ICU 內(nèi) 1h 血清乳酸水平與ICU 重癥患者 30 天病死率的關系，發(fā)現(xiàn)乳酸高水平（≥3.35mmol/L）組30 天病死率為乳酸低水平組的2.34 倍，本研究發(fā)現(xiàn)乳酸高水平組與低水平組相比， 30 天死亡風險比HR為1.11 倍，結果低于前者，考慮本研究乳酸截斷值為1.7mmol/L 和2.7mmol/L，與前者截斷值不同有關。

本研究為針對老年人群的回顧性隊列研究，樣本量大，隨訪近期院內(nèi)死亡及中遠期（30 天和90天）死亡結局,同時調(diào)整SOFA 評分、機械通氣、血液凈化治療校正了混雜因素，結果具有可靠性，對老年危重人群臨床病情及預后評價具有臨床意義。但本研究為回顧性觀察性單中心研究，不能排除存在未控制的混雜因素的可能性，所以結論具有局限性,今后尚需進一步開展前瞻性多中心研究獲得更多臨床研究證據(jù)。

綜上所述，老年重癥患者入院24h 內(nèi)乳酸水平與病死率密切相關，乳酸水平升高顯著增加老年重癥患者死亡風險。