李輝 曾軍 蘇偉 楊智 杜秋伶 陳泳華

作者單位：華南理工大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510180

膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中患者死亡的重要原因[1，2]，膿毒癥產(chǎn)生的原因很復(fù)雜，包括促炎和抗炎因子的早期激活，激素和代謝反應(yīng)的失常以及凝血的激活等[3]。高密度脂蛋白（HDL）能夠?qū)⒛懝檀紡闹車M織轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟，從而保護(hù)心血管；同時(shí)其也在先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)中起重要作用。HDL 具有生物多樣性，包括抗炎、抗凋亡或抗氧化功能，因此實(shí)驗(yàn)研究已在膿毒性休克動(dòng)物模型中測(cè)試了重構(gòu)的HDL 和載脂蛋白AⅠ(Apo A-I)模擬肽灌注的效果[4]。其中一些研究已經(jīng)證明了這些HDL 模擬物能夠降低死亡率，并且減輕炎癥狀態(tài)[5]。有學(xué)者進(jìn)行了數(shù)項(xiàng)臨床研究以評(píng)估膿毒癥條件下的HDL 濃度，強(qiáng)調(diào)在膿毒癥患者中，HDL 濃度迅速下降，可以降至正常狀態(tài)的50%[4，6]。在一項(xiàng)涉及151 例膿毒癥患者的連續(xù)性觀察研究中，低HDL濃度與30d 死亡率獨(dú)立相關(guān)，并且表明嚴(yán)重膿毒癥的第一天HDL 水平低與死亡率增加顯著相關(guān)[6]。HDL 是由大小不一和功能不同的顆粒組成，可進(jìn)一步細(xì)分為5 個(gè)功能不同的亞組分，其中HDL-2b 和HDL-3 的臨床意義比較明確。HDL-2b 是HDL 保護(hù)心腦血管的有效成分，而HDL-3 增高可能增加發(fā)生心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

在創(chuàng)傷患者中，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是由多種機(jī)制引起的，例如中性粒細(xì)胞刺激或組織損傷后釋放稱為損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）的內(nèi)源性因子，從而導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子的過度表達(dá)[7]。

如上所述，HDL 具有抗炎作用，盡管HDL 水平在膿毒癥期間有所降低，但尚無研究探討HDL 的亞組分HDL-2b 和HDL-3 在膿毒癥患者和創(chuàng)傷患者中的變化情況。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年3月～2020年4月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者和創(chuàng)傷初期患者，分成膿毒癥組（60 例）和創(chuàng)傷組（62 例）。創(chuàng)傷組納入標(biāo)準(zhǔn)：至少符合兩條SIRS 標(biāo)準(zhǔn)的成年外傷患者，膿毒癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》[1]，所有因嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克而入住ICU 的患者。本研究排除了因肝硬化而導(dǎo)致免疫功能低下（獲得性免疫缺陷綜合征，中性粒細(xì)胞減少<1 000 細(xì)胞/ml 或移植手術(shù)）的患者,同時(shí)患者均排除患有糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病。

1.2 觀察指標(biāo)入住ICU 24h 內(nèi)，禁食12h 后，受試者均采集3 管（2ml/管）靜脈血，并以3 000r/min 的速度離心10min。收集血液以分別檢測(cè)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）和血脂濃度（包括HDL 及其亞組分HDL-2b、HDL-3）。 HDL 亞組分HDL-2b 和HDL-3 由廣州國盛醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HDL、CRP、WBC、PCT 及IL-6 水平比較與創(chuàng)傷組相比，膿毒癥組的HDL 水平較低（P<0.05），CRP、PCT 和IL-6 水平均較高（P<0.05），WBC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組HDL、CRP、WBC、PCT、IL-6 水平比較（±s）

表1 兩組HDL、CRP、WBC、PCT、IL-6 水平比較（±s）

注：與創(chuàng)傷組相比，*P<0.05

組別WBC(×109/L)PCT(ng/ml)CRP（mg/L）IL-6(pg/ml)HDL(mmol/L)膿毒癥組(n=60)17.49±4.8510.38±2.45*113.64±6.33*231.41±7.98*0.59±0.21*創(chuàng)傷組(n=62)16.64±3.782.85±0.6144.17±3.8367.30±4.531.67±0.61

2.2 兩組血清HDL-2b 和HDL-3 水平比較與創(chuàng)傷組相比，膿毒癥組的HDL-2b 水平顯著降低（P<0.05），而兩組患者的HDL-3 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組血清HDL-2b 和HDL-3 占比比較（±s，%）

表2 兩組血清HDL-2b 和HDL-3 占比比較（±s，%）

注：HDL-2b<15%為很低；15%～20%為低；20%～25%為偏低；≥25%為正常。HDL-3>33%為增高；≤33%為正常。與創(chuàng)傷組相比，*P<0.05

組別HDL-2bHDL-3膿毒癥組(n=60)11.94±3.13*8.99±2.15創(chuàng)傷組(n=62)30.98±4.9711.86±3.09

3 討論

HDL 對(duì)心血管的保護(hù)性作用主要依賴于把膽固醇從周圍組織向肝臟反向轉(zhuǎn)運(yùn)， HDL 顆粒具有多效性，包括抗炎、抗凋亡或抗氧化功能。有研究表明，膿毒癥期間HDL 濃度降低，并且據(jù)報(bào)道HDL 水平低與預(yù)后不良相關(guān)[6]。與膿毒癥類似，創(chuàng)傷也與全身性炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)。嚴(yán)重的創(chuàng)傷容易并發(fā)感染，導(dǎo)致合并膿毒癥，故研究膿毒癥與創(chuàng)傷的關(guān)系，對(duì)創(chuàng)傷合并膿毒癥的治療具有較大的實(shí)際意義。然而，尚無研究探討膿毒癥及創(chuàng)傷期間HDL 亞組分的變化。我們研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥期間HDL 水平明顯降低，而創(chuàng)傷的早期HDL 濃度未見顯著變化。

膿毒癥期間HDL 水平的急劇下降有幾種可能的機(jī)制，包括HDL 顆粒的過度消耗、肝臟HDL 合成的減少（特別是在肝衰竭的情況下）或清除劑受體（如SRB-1）上調(diào)后清除率的提高[8]。發(fā)生膿毒癥時(shí)，HDL 顆粒也很容易從血管內(nèi)重新分布到血管外腔室。HDL 顆粒在膿毒癥中的主要作用是清除細(xì)菌成分，例如脂多糖（LPS），因此在炎癥條件下，結(jié)合細(xì)菌后，HDL 顆粒自身的清除率也可能增加[9，10]，從而導(dǎo)致HDL 水平下降。

ICU 中的膿毒癥和創(chuàng)傷患者均以強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)為特征，主要是因炎癥信號(hào)傳導(dǎo)途徑的過度激活而引起[11，12]。在這兩種病理學(xué)機(jī)制中，細(xì)胞損傷會(huì)啟動(dòng)宿主識(shí)別各種介體（如DAMPs）的分泌，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。同樣，創(chuàng)傷和膿毒癥患者也可能涉及類似的白細(xì)胞基因組炎癥反應(yīng)[13]。然而，盡管有常見的炎癥背景，但我們并未在膿毒癥和創(chuàng)傷患者之間觀察到相似的脂蛋白水平。據(jù)我們所知，除脊髓損傷[14]，尚沒有研究將創(chuàng)傷患者和膿毒癥患者的血脂水平（尤其是HDL 及其亞組分）進(jìn)行比較。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于膿毒癥而言，在創(chuàng)傷的早期階段，HDL 水平并未降低?？梢越忉寗?chuàng)傷與膿毒癥之間HDL 水平差異的機(jī)制尚不清楚，但HDL顆粒與LPS 之間的相互作用可能是原因之一[15]：細(xì)菌內(nèi)毒素的明顯釋放可導(dǎo)致HDL 顆粒消耗增加，從而降低HDL 水平。膿毒癥和創(chuàng)傷患者之間HDL的差異表明，膿毒癥期間HDL 具有潛在保護(hù)作用，考慮到HDL 在膿毒癥時(shí)的過度消耗和清除，可能缺乏其具有的多效性來控制與此病狀相關(guān)的炎癥。

HDL-2 和HDL-3 是HDL 最常見的亞組分，其中HDL-2b 密度較大，HDL-3 包含HDL-3a、HDL-3b 和HDL-3c 這3 種類型。德國一項(xiàng)“明斯特心臟研究”(PROCAM)表明，通過流控芯片技術(shù)檢測(cè)36～65 歲的10 856 例研究對(duì)象的HDL 亞組分，結(jié)果提示單項(xiàng)HDL-2b 亞組分檢測(cè)可提高心血管病的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率[16，17]。HDL-3 是HDL 中顆粒更小、密度更大的一種組分[18，19]。對(duì)2 465 例急性心肌梗死患者的TRIUMPH 研究，證明HDL-3 與心肌梗死疾病風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加直接相關(guān)，提示HDL-3 可能是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的有害亞組分，HDL-3 升高會(huì)提高心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。我們研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血漿中HDL-2b 的水平顯著下降，而HDL-3 則變化不明顯，HDL 在膿毒癥中發(fā)揮保護(hù)作用的有效亞組分是HDL-2b，可以為膿毒癥的進(jìn)一步治療提供新方向。

綜上所述，我們的研究表明ICU 中膿毒癥和創(chuàng)傷患者的血脂水平存在差異。相對(duì)于創(chuàng)傷患者，膿毒癥患者的HDL 水平較低，其中其亞組分HDL-2b顯著降低，而HDL-3 無明顯差異。同時(shí)，膿毒癥與創(chuàng)傷患者PCT、CRP 及IL-6 水平存在差異，有助于早期識(shí)別創(chuàng)傷合并膿毒癥的患者，進(jìn)而早期治療。我們進(jìn)一步的研究將觀察更大樣本量的患者，尤其是膿毒癥患者，以探索低水平的HDL/HDL-2b 是否是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素或提高HDL/HDL-2b 水平是否可能限制膿毒癥對(duì)機(jī)體的相關(guān)損害。