金 紅，劉圓圓，張 念，趙 敏

子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。早期診斷子宮頸癌可有效提高患者的治愈率及長期存活率[1]。子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)為子宮頸癌的癌前病變，因此，早期識別HSIL及可能發(fā)展為HSIL的病變對于子宮頸癌的篩查和預(yù)防至關(guān)重要[2]。近年來，薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(thin-cytologic test, TCT)和人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus, HPV)檢測在臨床中應(yīng)用廣泛，然而由于種種因素的影響，TCT和HPV檢測的敏感性及特異性偏低[3]。因此，進(jìn)一步尋找一種簡單、方便且準(zhǔn)確性高的新技術(shù)便成為亟需解決的問題。p16/Ki-67聯(lián)合檢測對于子宮頸癌的檢出有較高的敏感性及特異性，近年多用于輔助子宮頸癌篩查。本文對150例TCT陰性的高危型HPV感染者行陰道鏡活檢和p16/Ki-67聯(lián)合檢測，探討p16/Ki-67聯(lián)合檢測應(yīng)用于子宮頸病變篩查中的可行性及應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2020年5月～2021年1月合肥市第一人民醫(yī)院收治的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：高危型HPV檢測陽性但TCT陰性者；近1周內(nèi)無性生活或陰道灌洗上藥等陰道操作；既往無子宮頸癌前病變史；無心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有免疫系統(tǒng)疾病，給予免疫抑制藥物應(yīng)用者；妊娠期、哺乳期婦女；其他良、惡性腫瘤患者。

1.2 方法于陰道鏡下行子宮頸活檢，標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，采用免疫組化SP法檢測p16、Ki-67的表達(dá)。p16陽性結(jié)果判定：表達(dá)定位于細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)，鱗狀上皮無表達(dá)為(-)，僅少數(shù)散在上皮細(xì)胞陽性為局灶陽性(+)，10%～90%的上皮細(xì)胞陽性為部分陽性()，≥90%的上皮細(xì)胞陽性為彌漫陽性()。Ki-67陽性結(jié)果判定：陽性定位于細(xì)胞核，陽性細(xì)胞僅位于基底層為(-)，陽性細(xì)胞位于上皮內(nèi)下1/3層為(+)，陽性細(xì)胞位于上皮內(nèi)下2/3層為()，陽性細(xì)胞位于上皮內(nèi)全層為()[4]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組共納入150例子宮頸病變患者，患者年齡26～65歲，子宮頸陰性病變者88例，子宮頸陽性病變者62例，其中CIN Ⅰ級者36例，CIN Ⅱ級者20例，5例CIN Ⅲ級，1例子宮頸癌。

2.2 p16/Ki-67在各級別子宮頸組織中的表達(dá)p16/Ki-67子宮頸陽性病變者共62例(41.3%)，其中CIN Ⅰ級36例(24%)，CIN Ⅱ級20例(13%)，CIN Ⅲ級5例(3%)，子宮頸癌1例(0.7%)。p16/Ki-67聯(lián)合檢測在各級別病變中的雙陽率分別為：CIN Ⅰ級55.6%，CIN Ⅱ級85%，CIN Ⅲ級及子宮頸癌均為100%(表1，圖1～5)。

圖1 A.正常子宮頸鱗狀上皮HE染色；B.免疫組化p16呈陰性，SP法；C.免疫組化Ki-67少許散在陽性，SP法 圖2 A.CIN Ⅰ級HE染色；B.免疫組化p16局灶斑片狀陽性，SP法；C.免疫組化Ki-67增殖指數(shù)約50%，SP法 圖3 A.CIN Ⅱ級HE染色；B.免疫組化p16陽性，SP法；C.免疫組化Ki-67增殖指數(shù)約60%，SP法

表1 各級別子宮頸組織中p16/Ki-67的表達(dá)[n(%)]

2.3 p16/Ki-67聯(lián)合檢測對子宮頸病變診斷的價值p16/Ki-67聯(lián)合檢測對子宮頸病變的敏感度為69.4%，特異度為87.5%，陽性預(yù)測值為79.6%，陰性預(yù)測值為80.2%，在CIN Ⅱ級及以上病變的敏感度為88.5%，特異度為96.6%，陽性預(yù)測值為67.6%，陰性預(yù)測值為96.3%，均高于CIN Ⅰ級病變組(表2)。

表2 p16/Ki-67聯(lián)合檢測對于子宮頸病變診斷的價值[n(%)]

3 討論

子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，近年其發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展有較長的癌前病變階段，一般需10～15年[5-6]。因此，早期篩查子宮頸癌前病變對于預(yù)防子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，臨床上主要采取“三階梯”法進(jìn)行普查，即TCT/HPV DNA檢測-陰道鏡檢查-子宮頸活檢[7]，其中以子宮頸活檢組織病理學(xué)檢查為最終確診依據(jù)。子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與高危型HPV感染密切相關(guān)，TCT對子宮頸病變(尤其是高危型HPV感染)的早期篩查至關(guān)重要。近年TCT和HPV檢測在臨床中應(yīng)用廣泛，由于種種因素的影響，TCT和HPV檢測的敏感性及特異性偏低[3]。因此，臨床中亟需一種新的敏感性和特異性較高的篩查手段，以降低漏診和誤診的風(fēng)險。本組中150例TCT陰性的高危型HPV感染患者中，子宮頸陽性病變者62例(41.3%)，其中CIN Ⅰ級36例(24%)，CIN Ⅱ級20例(13.3%)，CIN Ⅲ級5例(3.3%)，子宮頸癌1例(0.7%)，而達(dá)到CIN Ⅱ級以上病變者共26例(17.3%)，亦證實(shí)TCT篩查確實(shí)存在一定的漏診率。

圖4 A.CIN Ⅲ級HE染色；B.免疫組化p16陽性，SP法；C.免疫組化Ki-67增殖指數(shù)約80%，SP法 圖5 A.子宮頸癌HE染色；B.免疫組化p16陽性，SP法；C.免疫組化Ki-67增殖指數(shù)約60%，SP法

文獻(xiàn)報道，p16及Ki-67與子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[8]。p16基因定位于9p21，其表達(dá)產(chǎn)物p16蛋白可抑制細(xì)胞周期中蛋白激酶的活性，從而阻止細(xì)胞增殖[9-10]。當(dāng)p16基因出現(xiàn)突變時，可導(dǎo)致細(xì)胞惡性增殖。本組中p16在子宮頸陰性病變中的陽性率僅為17.0%，在CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級及子宮頸癌中的陽性率分別為75.0%、90.0%、100%、100%，在子宮頸陽性病變組中的陽性率高于陰性病變組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，推測p16與子宮頸上皮內(nèi)病變關(guān)系密切，并且隨著子宮頸上皮內(nèi)病變的程度加深而升高。Ki-67系增殖細(xì)胞核抗原之一[11]，參與細(xì)胞有絲分裂的整個周期過程，主要反映細(xì)胞增殖活性[12-13]。Mitildzans等[14]研究表明Ki-67隨著病變程度增加呈逐漸增強(qiáng)的趨勢。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ki-67在子宮頸陰性病變中的陽性率僅為29.5%，在CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級及子宮頸癌中陽性率分別為80.5%、95.0%、100%、100%，在子宮頸陽性病變組的陽性率高于陰性病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道一致。

正常生理狀態(tài)下，p16和Ki-67在細(xì)胞內(nèi)表達(dá)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，兩種基因相互制約，共同調(diào)控細(xì)胞周期，且不會同時出現(xiàn)在同一細(xì)胞中。若p16和Ki-67雙陽性則表示細(xì)胞周期調(diào)控失調(diào)，高度提示有子宮頸病變可能，尤其是子宮頸CIN Ⅱ級以上病變[15]。本組子宮頸陰性病變組中，p16/Ki-67雙陽率僅為12.5%，而子宮頸陽性病變中雙陽率為69.4%，其中在CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級及子宮頸癌中雙陽率分別為：55.6%、85.0%、100%、100%。且既往有研究表示，病變程度越高其陽性率越高。本組中p16/Ki-67聯(lián)合檢測對檢出CIN Ⅰ的敏感度為55.6%，特異度為81.8%，陽性預(yù)測值為64.5%，陰性預(yù)測值為82.8%，在CIN Ⅱ級以上病變的敏感度為88.5%，特異度為96.6%，陽性預(yù)測值為67.6%，陰性預(yù)測值為96.3%，均高于CIN Ⅰ級病變組，由于子宮頸CIN Ⅲ級及子宮頸癌組病例較少，其檢出率有待于大樣本進(jìn)一步分析。

Margot等[16]的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，TCT陰性合并高危型HPV陽性患者在隨訪過程中有12.2%的概率發(fā)展為CIN Ⅱ級及以上病變。因此，如何預(yù)測TCT正常合并高危型HPV陽性患者的病情轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義，以便于對高危人群進(jìn)行分層管理。運(yùn)用p16/Ki-67雙染檢測技術(shù)對TCT陰性的高危型HPV感染子宮頸病變的檢出具有較高的靈敏度和特異度，能夠彌補(bǔ)細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度不足，減少漏診。p16/Ki-67雙染檢測作為新興的子宮頸癌篩查技術(shù)，判讀客觀明確，臨床上可考慮將p16/Ki-67聯(lián)合檢測應(yīng)用于子宮頸癌早期篩查，及時預(yù)測和發(fā)現(xiàn)HSIL等病變，做到早診斷、早治療。本實(shí)驗(yàn)由于樣本量不足、染色技術(shù)等問題使研究結(jié)果受到限制，尚有待于大樣本、大數(shù)據(jù)進(jìn)行更完善的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，充分分析p16/Ki-67聯(lián)合檢測對子宮頸病變的價值。