樊揚名，楊冬妹，黃亮亮，張海洋，曹 靜，葛建軍

心臟腫瘤是一種較為罕見的疾病，早在1562年就已經為人所知[1]，包括原發(fā)性腫瘤(良性和惡性)、轉移性腫瘤和各種假性疾病。大量尸檢結果顯示，心臟腫瘤的發(fā)病率約為0.02%。其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%[2-4]。1954年Crafoord等[5]首次報道對心臟腫瘤行手術切除。此后，隨著手術技術的不斷發(fā)展，心臟腫瘤的手術治療越發(fā)成熟。由于心臟腫瘤活檢技術存在一定的困難和風險，臨床上通常采用術前影像技術(如超聲心動圖)進行初步診斷，在手術治療的同時可以行腫瘤病理檢查明確診斷[6]。但是，超聲心動圖診斷的可靠性受腫瘤位置、形態(tài)等因素的影響較大，因此對于心臟腫瘤的準確診斷仍然是一個難題和挑戰(zhàn)。本文通過對128例心臟原發(fā)腫瘤的超聲心動圖診斷和病理診斷結果的一致性進行分析，旨在判定超聲心動圖診斷是否具有準確的初步定性診斷能力，從而指導臨床治療。

1 材料與方法

1.1 材料選取2017年1月～2021年2月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院診斷并行原發(fā)性心臟腫瘤切除術的128例患者的臨床病理資料。

1.2 儀器與方法本組患者均采用中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院的PHILIPS EPIQ7C彩超儀檢測，使用成人探頭S5-1，探頭頻率為1.6～3.5 MHz，所有操作均由超聲心動圖診斷中心專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。仔細觀察腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、內部回聲、活動度、有無瘤蒂、與鄰近心臟結構的關系以及腫塊對瓣膜活動的影響，有無心包積液等信息，作出初步的良、惡性判斷，部分行具體腫瘤類型判斷；并且可以動態(tài)觀察，必要時可以重復檢查。術后由臨床病理診斷中心行組織病理分析以明確診斷，所有標本常規(guī)行HE染色，部分行免疫組化染色(EnVision法)輔助判定具體病理類型。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析；一致性分析采用Kappa檢驗(Kappa>0.75示一致性極好，0.4～0.75示一致性較為理想，<0.4示一致性差)。

2 結果

2.1 臨床特征本組128例原發(fā)性心臟腫瘤患者平均年齡52.79歲(16～82歲)。其中，男性55例(42.97%)，女性73例(57.03%)，男女比為1 ∶1.33。主要以體檢發(fā)現(xiàn)、栓塞表現(xiàn)以及胸悶氣喘等就診發(fā)現(xiàn)。

2.2 術前超聲心動圖診斷信息所有患者術前均行超聲心動圖檢查，結果提示：黏液瘤103例。其中男性41例(39.81%)，女性62例(60.19%)；黏液瘤位于右心8例(7.77%)，左心95例(92.23%)。脂肪瘤1例，位于左心房。超聲心動圖診斷惡性腫瘤2例，其中男性1例、女性1例，男女比為1 ∶1；位于右心和左心各1例(50%)。超聲心動圖診斷為良性腫瘤但未能明確腫瘤類型占22例，其中男性12例(54.55%)，女性10例(45.45%)，男女比為1 ∶0.83，位于右心9例(40.90%)，左心13例(59.10%)(表1，圖1)。

圖1 A.左心房黏液瘤超聲影像；B.左心房脂肪瘤超聲影像；C.左心房未分化多形性肉瘤超聲影像；D.右心房血管瘤超聲影像

表1 術前超聲心動圖檢查結果[n(%)]

2.3 病理檢查

2.3.1黏液瘤 黏液瘤一般為乳頭狀、分葉狀和結節(jié)樣，大部分為膠凍狀，帶有蒂部，淡黃色為主，部分伴出血。鏡下見腫瘤細胞呈星芒狀，部分乳頭狀，多黏液樣基質，部分血管擴張伴出血。部分行免疫組化：CD34、vimentin(+)，Ki-67增殖指數(shù)1%～5%(圖2)。

圖2 黏液瘤：A.腫瘤細胞呈星芒狀、乳頭狀，多黏液樣基質，部分血管擴張伴出血；B. 瘤組織中CD34(+)，EnVision法；C.瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)1%～5%，EnVision法；D. 瘤組織中vimentin(+)，EnVision法 圖3 脂肪瘤：成熟的黃色脂肪細胞構成，可見包膜，部分侵及心肌內彌漫生長 圖4 血管瘤：纖維組織增生伴玻璃樣變性，內見血管增生、擴張伴充血，局部含鐵血黃素沉積 圖5 未分化多形性肉瘤：A.腫瘤細胞成梭形、圓形、密度較高，細胞異型，核分裂可見，可見不成熟的軟骨和骨組織；B.瘤組織中vimentin(+)，EnVision法；C.瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)為20%，EnVision法 圖6 未分化梭形細胞肉瘤：A.腫瘤細胞呈梭形，核深染、異型，核分裂象易見，伴大片壞死；B.瘤組織中vimentin(+)，EnVision法；C. 瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)為20%，EnVision法

2.3.2脂肪瘤 脂肪瘤一般為灰黃色結節(jié)，包膜完整。鏡下由成熟的黃色脂肪細胞構成，多數(shù)可見包膜，部分可侵及心肌或肌組織內，呈彌漫生長(圖3)。此組患者HE染色診斷明確，未行免疫組化染色。

2.3.3血管瘤 此例血管瘤為灰白色不規(guī)則組織，質地韌。鏡下纖維組織增生伴玻璃樣變性，內見血管增生、擴張伴充血，局部含鐵血黃素沉積，考慮血管瘤伴重度玻璃樣變性(圖4)。未行免疫組化標記。

2.3.4肉瘤 多為實性腫塊，質地韌偏硬，切面灰白或灰紅色。鏡下：1例腫瘤細胞呈梭形、圓形，密度較高，細胞異型，核分裂可見，可見不成熟的軟骨和骨組織；免疫表型：vimentin(+)，Ki-67增殖指數(shù)為20%，考慮未分化多形性肉瘤(圖5)。1例腫瘤細胞呈梭形，核深染、異型，核分裂象易見，伴大片壞死；免疫表型：vimentin(+)，Ki-67增殖指數(shù)為20%，考慮未分化梭形細胞肉瘤(圖6)。1例腫瘤細胞呈梭形，交織狀排列，局部細胞豐富，核分裂象易見；免疫表型：TLE-1、BCL-2(+)，β-catenin胞質(+)，CD99(部分+)，Ki-67增殖指數(shù)為30%，考慮單相型滑膜肉瘤(圖7)。

圖7 單相型滑膜肉瘤：A.腫瘤細胞呈梭形，交織狀排列，局部細胞豐富，核分裂象易見；B.瘤組織中TLE-1(+)，EnVision法；C.瘤組織中β-catenin胞質(+)，EnVision法；D.瘤組織中CD99(部分+)，EnVision法；E.瘤組織中BCL-2(+)，EnVision法；F.瘤組織中Ki-67增殖指數(shù)為30%，EnVision法

2.4 術前超聲心動圖檢查與術后病理診斷結果的一致性分析將術前超聲心動圖檢查與病理診斷結果進行對照分析，結果顯示，惡性腫瘤病理診斷為3例，術前超聲心動圖檢出2例，術前超聲心動圖檢查與病理診斷吻合率為100%，誤診率為0，術前超聲心動圖惡性腫瘤的檢出敏感度為66.67%；良性腫瘤的病理診斷為125例，術前超聲心動圖檢出126例，術前超聲心動圖檢查與病理診斷吻合率為99.2%，誤診率為0.8%，術前超聲心動圖良性腫瘤的檢出敏感度為100%。具體而言，黏液瘤的病理診斷為119例，術前超聲心動圖檢出103例，吻合率為100%，誤診率為0，術前超聲心動圖檢出敏感度為86.55%。脂肪瘤的病理診斷為5例，術前超聲心動圖檢出1例，吻合率為100%，誤診率為0，術前超聲心動圖檢出敏感度為20%。血管瘤的病理診斷為1例，術前超聲心動圖未能定性，敏感度為0。另有22例患者術前超聲心動圖診斷為良性腫瘤但未能明確腫瘤類型(未明確)，其中1例病理診斷為惡性腫瘤，術前超聲心動圖誤診為良性(表2)。

表2 術前超聲心動圖檢查與病理診斷對照

2.5 術前超聲心動圖檢查與術后病理診斷的一致性分析根據(jù)術前超聲心動圖判斷的良、惡性結果與術后病理診斷進行Kappa檢驗，結果顯示Kappa值為0.796，提示一致性極好(表3)。

表3 術前超聲心動圖檢查與術后病理診斷的一致性分析

3 討論

心臟原發(fā)性腫瘤的發(fā)病率較低，且臨床癥狀表現(xiàn)不典型，易漏診和誤診[7]。一般通過術前影像學檢查尤其是超聲心動圖檢查進行初步診斷。超聲心動圖能準確的判斷占位的位置、形態(tài)和其他病變特征，并全面評估血流動力學狀態(tài)，為臨床診斷提供比較可靠的信息[8-9]，是一種簡單快捷、價格低廉可重復的無創(chuàng)檢查手段，患者接受度高，優(yōu)先推薦。本組128例患者的心臟占位病變，超聲心動圖均為陽性表現(xiàn)，無1例漏診；良性腫瘤術前超聲心動圖檢查與病理診斷吻合率為99.2%，誤診率為0.8%，術前良性腫瘤超聲心動圖的檢出敏感度為100%。而對具體的定性診斷，術前黏液瘤的超聲心動圖診斷和病理診斷吻合率100%，超聲心動圖檢出敏感度為86.55%；脂肪瘤吻合率為100%，超聲心動圖檢出敏感度為20%；血管瘤的超聲心動圖未檢出，敏感度為0；惡性腫瘤的吻合率為100%，超聲心動圖檢出敏感度為66.67%；另有22例患者術前超聲心動圖診斷為良性腫瘤但未能明確腫瘤類型，其中1例病理診斷為惡性腫瘤。

心臟黏液瘤是心臟最常見的良性腫瘤，多位于左心房[10-11]。本組術前超聲心動圖明確提示黏液瘤的病例92.23%位于左心，7.77%位于右心，與既往文獻報道類似。黏液瘤一般為乳頭狀、息肉結節(jié)樣和分葉狀，大多單發(fā)，幾乎均有蒂部和房間隔或房壁相連，超聲心動圖能準確描述腫瘤的位置、大小，形狀基本規(guī)則，內部回聲一般均勻。經驗豐富的超聲心動圖專科醫(yī)師通過上述信息多數(shù)能明確判斷出黏液瘤的性質，其檢出率和定性程度高。本組103例黏液瘤術前超聲心動圖與術后病理診斷的吻合率為100%，也證實了這一結果，與文獻報道結果一致；另外有16例術前診斷為良性但未能明確腫瘤類型，經術后病理檢查均證實為黏液瘤。這些病例術前超聲心動圖觀察的主要特征為瘤體較大、分葉較明顯、蒂部不明顯或位于非房間隔不典型區(qū)域及活動度較差等，致使定性診斷較為困難。黏液瘤的病理診斷一般依據(jù)HE染色就能定性，部分行免疫組化染色進行排除性診斷。

心臟脂肪瘤是第二常見的成人心臟腫瘤，大多為良性，主要分為心臟孤立性脂肪瘤和浸潤性脂肪瘤，位于心包臟層或心內膜心肌，彌漫性生長，與組織分界不清楚，可為多發(fā)生長，浸潤心肌，但其生長緩慢，并且無不典型脂肪細胞和脂肪母細胞，仍列入良性腫瘤[12-13]。本組術前超聲心動圖僅明確診斷出1例脂肪瘤，位于左心房后側壁，基底部偏寬，內部回聲均勻，邊緣光整，結合經食管超聲明確診斷，術后經病理證實；而其余4例術前心臟超聲診斷為良性但不能明確病理類型，術后病理證實為脂肪瘤的病例，瘤體均位于右心房，寬基底，組織與房壁分界不清，位置固定，并且右心占位病變的惡性可能性遠遠高于左心，因此臨床難于定性診斷，提示超聲心動圖對于脂肪瘤定性診斷的局限性。術前懷疑脂肪瘤時可行MRI檢查來明確診斷[14-15]。脂肪瘤行HE染色就能明確診斷，腫瘤細胞由成熟的黃色脂肪細胞構成。

心臟血管瘤是一種罕見的心臟良性腫瘤，文獻報道較少[16-17]。超聲心動圖能準確顯示腫瘤的位置、大小及其他基本特征，但缺乏特異性，與其他良性腫瘤難以分辨，難于定性。本組術后病理診斷證實1例為血管瘤，術前超聲心動圖提示腫瘤位于右房近三尖瓣隔瓣處，邊緣基本光整，內部回聲尚均勻，但無明顯活動度，無明顯定性特征。本組僅有1例，不具備統(tǒng)計學參考意義。

原發(fā)性心臟惡性腫瘤極為罕見，類型多樣，一般以肉瘤最常見[18-20]。本組中術前超聲心動圖提示惡性腫瘤2例，表現(xiàn)為瘤體較大，密度不均，回聲較亮，可見鈣化影，無明顯活動度，與房壁及心肌分界不清。術后病理切片結合免疫組化證實為滑膜肉瘤和未分化多形性肉瘤各1例。其中滑膜肉瘤主要靠HE染色結合免疫組化結果[TLE-1、BCL-2(+)，β-catenin胞質(+)，CD99(部分+)]來支持診斷。另1例術前超聲心動圖提示良性，而術后病理證實為未分化梭形細胞肉瘤，超聲心動圖提示瘤體位于左心房，邊界尚清，質地尚均勻，活動度尚可并堵塞二尖瓣口，所以難于定性。本組中惡性病變例數(shù)較少，相關超聲心動圖檢查經驗相對不足，術前定性存在一定困難。

本組中，術前超聲心動圖判斷腫瘤良、惡性與術后病理診斷的Kappa值為0.796，具有極好的一致性，說明術前超聲心動圖檢查對于原發(fā)性心臟腫瘤具有準確的初步定性診斷能力，可能與本組病例數(shù)和病變類型以及經驗豐富的超聲心動圖?？漆t(yī)師業(yè)務能力有關。

綜上所述，超聲心動圖對心臟原發(fā)性腫瘤的良、惡性診斷與病理診斷具有極好的一致性，尤其對黏液瘤的檢出敏感度高；其他心臟腫瘤(如脂肪瘤、血管瘤和惡性腫瘤)臨床相對少見，檢出敏感度較低，需要更多的臨床病例經驗積累。