董榮芳，宮麗華，孫曉淇，蘇永彬，張 文，丁 宜

富于細胞性神經(jīng)鞘瘤(cellular schwannoma, CS)屬于良性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤，占所有神經(jīng)鞘瘤的2.8%～5.2%[1-2]。由于CS細胞豐富，呈假肉瘤樣改變，且局灶可呈侵襲性生長方式，故易被誤診為惡性外周神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)、滑膜肉瘤等梭形細胞肉瘤，從而導致過度治療。本文回顧性分析30例CS的臨床病理資料并復習相關(guān)文獻，探討其臨床病理學特征及鑒別診斷，以提高臨床、病理醫(yī)師對該腫瘤的認識，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月～2020年2月北京積水潭醫(yī)院存檔的30例CS臨床及影像學資料，并對患者進行隨訪。所有病例均經(jīng)兩名高年資病理醫(yī)師復核診斷。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括S-100、SOX10、H3K27me3、GFAP、vimentin、Ki-67、EMA、CK、SMA及NF，均購自北京中杉金橋公司，二抗購自丹麥DAKO公司。

1.3 結(jié)果判讀S-100、SOX10、H3K27me3和Ki-67陽性信號定位于細胞核；GFAP、CD34、EMA、vimentin、CK、SMA和NF陽性信號定位于細胞膜或細胞質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 臨床與影像學特點本組30例CS中，男性8例，女性22例，男女比為1 ∶2.75?；颊吣挲g12～68歲，平均44.6歲。發(fā)生部位：椎管內(nèi)15例(其中4例位于腰骶叢)，四肢神經(jīng)干10例(其中坐骨神經(jīng)2例、正中神經(jīng)1例、臂叢神經(jīng)7例)，肢體軟組織5例(4例位于四肢肌肉內(nèi)，1例位于背部)，腹腔內(nèi)(脊柱旁軟組織)1例。2例為多發(fā)病變，1例為頸椎管內(nèi)和臂叢神經(jīng)，1例為椎管內(nèi)兩個獨立結(jié)節(jié)(表1)。臨床表現(xiàn)：術(shù)前病程14天～8年，位于椎管內(nèi)與周圍神經(jīng)走行密切相關(guān)的病例，以神經(jīng)壓迫導致的感覺障礙等為首發(fā)癥狀，肢體軟組織內(nèi)病變多為緩慢生長的無痛性腫塊，腹腔內(nèi)病變主要表現(xiàn)為腹脹等。

表1 30例CS的臨床資料

MRI檢查示：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或條片狀，部分椎管內(nèi)跨椎間孔生長的病灶為啞鈴形，T1WI多呈等信號，T2WI多呈等/稍高信號，增強后病變中等至明顯均勻或不均勻強化，大部分邊界清晰，1例腹腔內(nèi)及3例腰骶叢病灶局部呈侵襲性生長，可見椎體溶骨性骨質(zhì)破壞(圖1)。B超提示低回聲腫物，邊界清楚，回聲不均，腫瘤血流信號較豐富。

圖1 骶1-3膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)局部不連續(xù)，并可見軟組織腫塊

2.2 病理檢查眼觀：30例患者均行腫瘤切除術(shù)，腫瘤呈圓形、橢圓形或啞鈴狀(跨椎間孔生長)，部分呈分葉狀，27例腫瘤界限清晰，表面光滑，并有厚薄不一的纖維性包膜(圖2)，1例腹腔內(nèi)、2例椎管內(nèi)腰骶叢腫瘤送檢為碎組織，并摻雜少許骨碎片，腫瘤切面灰白至灰褐或灰黃色，質(zhì)地中等(圖2)，個別可見小灶出血，包膜下呈膠凍樣，腫物最大徑1～20.5 cm，平均5.8 cm。鏡檢：低倍鏡下，大多數(shù)腫瘤邊界清楚，有厚薄不均的包膜，包膜內(nèi)有多少不等的淋巴細胞浸潤，可形成袖套樣結(jié)構(gòu)，3例部分包膜不完整并破壞周圍骨組織。梭形腫瘤細胞致密，呈束狀、編織狀或漩渦狀排列(圖3、4)，間質(zhì)內(nèi)厚壁血管玻璃樣變性(圖5)，血管壁周圍可有淋巴細胞浸潤，個別病例中可見管腔不規(guī)則的薄壁血管擴張充血。高倍鏡下，腫瘤細胞呈胖梭形或長梭形，胞質(zhì)豐富，部分區(qū)域細胞核染色質(zhì)粗糙、深染，可見小核仁，有輕度異型性，核分裂象(0～8個/10 HPF)，僅1例核分裂象為8個/10 HPF，其余0～4個/10 HPF，未見病理性核分裂象，個別病例間質(zhì)內(nèi)有少許泡沫樣組織細胞散在或小灶聚集分布(圖6)。

圖2 分葉狀結(jié)節(jié)表面被覆纖維性包膜，包膜下局灶黏液變，腫物灰黃色，質(zhì)中，點狀出血 圖3 致密的胖梭形細胞呈編織狀排列 圖4 局灶呈漩渦狀結(jié)構(gòu) 圖5 間質(zhì)血管玻璃樣變性 圖6 間質(zhì)內(nèi)可見泡沫細胞小灶聚集或散在分布 圖7 S-100彌漫陽性，EnVision兩步法 圖8 SOX10彌漫陽性，EnVision兩步法 圖9 H3K27me3彌漫陽性，EnVision兩步法 圖10 CD34包膜下部分細胞陽性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型30例CS瘤細胞S-100(圖7)、SOX10(圖8)、H3K27me3(圖9)及vimentin均呈彌漫陽性(30/30，100%)，12例GFAP陽性(12/30，40%)，2例CD34小灶陽性(2/30，6.7%)(圖10)，Ki-67增殖指數(shù)均≤20%(23例1%～5%，6例5%～10%，1例20%)，CK、SMA、EMA及NF等均陰性。

2.4 預后本組中28例患者獲得隨訪資料，隨訪時間5～62個月，其中4例分別于術(shù)后56個月、4個月、28年和30個月復發(fā)，2例位于鎖骨后軟組織內(nèi)(與臂叢神經(jīng)關(guān)系密切)，2例位于椎管內(nèi)，二次手術(shù)切除后狀況良好。

3 討論

CS是一種少見的顯示周圍神經(jīng)鞘膜分化的腫瘤，1981年Woodruff等[3]首次報道了14例，其中6例(約42.9%)因其局灶侵襲性生長，或致密活躍的梭形細胞增生而被誤診為各種類型的肉瘤，但術(shù)后隨訪提示其為良性。關(guān)于其臨床病理學報道較少且多為個案[4-6]。

CS主要見于中年人，女性多見，本組患者平均年齡44.6歲，男女比為1 ∶2.75，與文獻報道一致[7]。CS可發(fā)生于全身任何部位，好發(fā)于盆腔、后縱隔和腹膜后的脊柱旁區(qū)域，約1/4發(fā)生于肢體深部軟組織內(nèi)[8]。本組病例腫瘤部位以椎管內(nèi)和四肢為主，14例位于椎管內(nèi)，位于四肢的病例多與神經(jīng)干走行關(guān)系密切，臨床首發(fā)癥狀以神經(jīng)壓迫導致的感覺障礙為主。值得注意的是，骶尾部解剖結(jié)構(gòu)復雜，此處的CS常與椎管內(nèi)外的神經(jīng)根關(guān)系密切，可導致骶孔擴大和骨質(zhì)破壞，本組5例位于該部位，其中3例破壞周圍骨組織。CS的影像學無特異性，MRI多呈等T1、等/稍長T2信號，增強后顯示中等至明顯均勻或不均勻強化[9]。B超顯示界限清楚的低回聲結(jié)節(jié)，血流信號豐富。

大體上，CS腫瘤多為單發(fā)的界限清楚結(jié)節(jié)狀腫物，偶可多發(fā)，目前文獻中尚未見多發(fā)的報道，本組報道2例，部分椎管內(nèi)跨椎間孔生長的呈啞鈴狀，切面從灰黃色、質(zhì)軟到灰白色、質(zhì)中不等。組織學形態(tài)歸納如下，(1)生長方式：腫瘤多有纖維性包膜，纖細菲薄或厚薄不均，個別病例局灶呈浸潤性生長，尤其位于骶尾部的病變可破壞周圍骨組織[5]。(2)組織結(jié)構(gòu)：腫瘤包膜內(nèi)淋巴細胞多少不等，可形成袖套樣結(jié)構(gòu)，致密的梭形細胞束狀或編織狀排列，與經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的Antoni A區(qū)類似，但缺乏細胞稀疏的Antoni B區(qū)和Verocay小體結(jié)構(gòu)，局灶漩渦狀結(jié)構(gòu)可提示神經(jīng)分化。偶見泡沫細胞散在或小灶分布，因泡沫細胞胞質(zhì)內(nèi)及周圍可見含鐵血黃素沉積，考慮為陳舊出血灶引起的反應性改變。間質(zhì)內(nèi)有玻璃樣變明顯的厚壁血管是診斷的重要線索。(3)細胞形態(tài)：腫瘤細胞呈胖梭形或長梭形，部分有輕度異型性，核深染，染色質(zhì)略粗糙，可見核仁，核分裂象少見，多﹤4個/10 HPF[7]，但偶有病例核分裂象可高達8個/10 HPF，與MPNST等惡性腫瘤鑒別困難。

免疫組化對CS診斷具有提示意義。S-100和SOX10在CS中均呈彌漫陽性。CD34一般陰性，偶有病例陽性時一般位于腫瘤包膜下，為纖維母/肌纖維母細胞增生所致。約半數(shù)經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤中GFAP陽性，本組CS中的表達與之相仿，而在大多數(shù)MPNST中僅呈小灶弱陽性或陰性[7]。本組病例中Ki-67增殖指數(shù)平均4.9%，高于經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的3.5%。需要特別指出的是，近年來研究表明H3K27me3是診斷MPNST較敏感且特異的標志物[10-11]，60%～90%的MPNST中存在H3K27me3表達缺失[12]。H3K27me3在本組病例中均呈強陽性，因此其有助于CS和MPNST的鑒別診斷。

鑒別診斷上，(1)MPNST：是一種少見的惡性腫瘤，具有較高的復發(fā)、轉(zhuǎn)移及病死率，一般分為三種類型：NF1相關(guān)型、放療相關(guān)型及散發(fā)病例。文獻報道初診時超過1/4的CS病例被誤診為MPNST[13]，其中在NF1相關(guān)的MPNST中H3K27me3表達缺失率較低，僅約60%，但因患者有神經(jīng)纖維瘤病病史，易于與CS鑒別。散發(fā)和放療相關(guān)型MPNST中H3K27me3表達缺失率高達90%，且組織形態(tài)上細胞活躍并可見病理性核分裂象，常有壞死，S-100和SOX10僅局灶表達甚至陰性。(2)滑膜肉瘤：是一種具有間葉和上皮雙相分化的惡性腫瘤，具有特異的SS18(SYT)-SSX融合性基因。位于手足等指/趾端的滑膜肉瘤，細胞異型性輕微，核分裂象少見，與CS鑒別困難，且免疫組化S-100和SOX10部分病例呈灶陽性，因此必須通過FISH檢測加以鑒別。(3)混雜性神經(jīng)鞘瘤/神經(jīng)束膜瘤：鏡下主要由交織狀或席紋狀排列的胖梭形細胞組成，與CS類似，但仔細觀察可見其間摻雜著一些纖細的梭形細胞(神經(jīng)束膜細胞)，胖梭形細胞S-100、SOX10陽性，纖細的梭形細胞表達CD34、EMA等[14]，依此可與CS鑒別。(4)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：其形態(tài)多種多樣，經(jīng)典型SFT腫瘤細胞呈短梭形或卵圓形，席紋狀、魚骨樣或束狀排列，CD34和STAT6均呈彌漫陽性，有助于與CS鑒別。

CS首選的治療方式是手術(shù)完整切除。局部復發(fā)率為5%～45%，多是因為腫瘤位于骶尾部、顱內(nèi)、脊柱旁等結(jié)構(gòu)較為復雜的部位，或與神經(jīng)干粘連嚴重，導致切除不凈而復發(fā)，復發(fā)率最高的部位為解剖結(jié)構(gòu)復雜的骶尾部，但不能因此將其視為具有惡性潛能的腫瘤。本組28例獲得隨訪資料的患者中僅4例復發(fā)，經(jīng)二次切除后患者狀況良好。

綜上所述，CS是神經(jīng)鞘瘤中的少見類型，其發(fā)病年齡和部位分布較為廣泛。組織形態(tài)學顯示由致密排列的梭形細胞組成，細胞輕度異型性，且存在較活躍的核分裂象，可能造成誤診，需聯(lián)合應用S-100、SOX10、CD34、CK及H3K27me3等免疫標志物進行鑒別診斷。