商久妍，劉 暢，劉月平

乳腺癌是我國女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤，每年我國乳腺癌新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總病例數(shù)的12.2%和9.6%[1]。HER-2可編碼膜受體酪氨酸激酶，與腫瘤細胞生長、侵襲和轉移密切相關[2]。研究發(fā)現(xiàn)，HER-2擴增和過表達是乳腺癌和胃癌的確定治療靶點[3]，其在20%～30%的浸潤性乳腺癌(invasive breast cancer, IBC)中擴增或過表達，而HER-2陽性乳腺癌患者可以接受HER-2靶向治療[4]。目前，我國最新《乳腺癌HER2檢測指南(2019版)》(簡稱2019版指南)已經發(fā)布[5]，本文收集IBC患者，并根據(jù)2019版指南進行免疫組化和FISH檢測，比較與《乳腺癌HER2檢測指南(2014版)》(簡稱2014版指南)的一致性和優(yōu)劣性[6]。早期臨床實驗已證實HER-2陽性患者服用曲妥珠單抗藥物可以提高腫瘤對藥物的反應性，增加患者的無進展生存和總生存時間，降低乳腺癌患者的復發(fā)率和病死率[7]。因此，HER-2陽性的判定標準對乳腺癌預后判斷、治療方案選擇，尤其是對篩選HER-2靶向藥物獲益患者尤為重要[7-10]。目前，免疫組化和熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)是FDA批準用于HER-2測試的兩種測定法。本文根據(jù)最新2019版HER-2檢測指南，進一步分析不同HER-2指南判讀對患者預后的影響，比較兩版指南的臨床意義，并分析HER-2表達與乳腺癌臨床病理特征及預后的關系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料篩選2014年10月～2017年10月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院術后組織病理學診斷為IBC，且術前未接受任何治療的患者3 483例。對所有病例進行隨訪，其中3 206例獲得隨訪。

1.2 方法回顧性分析3 483例IBC，對其行免疫組化及FISH檢測，并依據(jù)兩版指南進行HER-2判讀。其中免疫組化使用羅氏公司兔單克隆一抗，BenchMarK XT全自動免疫組化儀進行檢測。分析2014版乳腺癌HER-2檢測指南FISH檢測HER-2為可疑陽性，而2019版指南判定為陰性的病例，收集患者的臨床病理資料并對患者進行隨訪，進一步分析不同指南判讀對患者預后的影響，比較兩版指南的臨床意義，并分析HER-2表達與臨床病理特征及預后的關系。

1.3 判斷標準關于乳腺癌HER-2的判讀，兩版指南不同之處主要為：(1)2014版指南HER-2/CEP17比值≥2.0判讀為陽性，2019版指南還需結合平均HER-2拷貝數(shù)/細胞≥4.0才可判為陽性；HER-2/CEP17比值≥2.0而HER-2拷貝數(shù)/細胞<4.0者，2019版指南還需增加細胞計數(shù)，結果不變者判為陰性。(2)2014版指南中HER-2/CEP17比值<2.0，平均HER-2拷貝數(shù)/細胞≥6.0者判讀為陽性，2019版還需增加細胞計數(shù)，結果不變者判為陽性。(3)2014版指南HER-2/CEP17比值<2.0，平均HER-2拷貝/細胞數(shù)≥4.0且<6.0判為可疑，2019版指南需重新計數(shù)細胞后綜合判讀，若結果仍不變還需結合免疫組化結果進行判讀，若免疫組化3+則判為陽性，若免疫組化0～2+則判為陰性。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析和處理，χ2檢驗進行差異的顯著性檢驗，Kaplan-Meier法進行單因素生存分析，組間比較使用Log-rank檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征3 483例IBC中，男性11例，女性3 472例，年齡20～78歲，中位年齡53歲，平均49.8歲。非特殊型浸潤性癌(invasive carcinoma of no special type, NST)2 905例(83.41%)，其他類型浸潤性癌578例(16.59%)。NST中，組織學分級Ⅰ級124例(3.56%)，Ⅱ級1 977例(56.76%)，Ⅲ級804例(23.08%)。分子分型：Luminal A型487例(13.98%)，Luminal B型HER-2陰性1 628例(46.74%)，Luminal B型HER-2陽性623例(17.89%)，HER-2過表達型262例(7.52%)，Basal-like型390例(11.20%)。

2.2 免疫組化判讀HER-2狀態(tài)3 483例IBC術后標本均行免疫組化檢測，其中，免疫組化HER-2 0者635例(18.23%)，HER-2 1+者544例(15.62%)，HER-2 2+者1 419例(40.74%)，HER-2 3+者885例(25.41%)(圖1)，其中免疫組化HER-2 2+者需行FISH檢測以明確其最終表達。

圖1 免疫組化檢測乳腺癌中HER-2狀態(tài)，SP法：A.0；B.1+；C.2+；D.3+

2.3 FISH判讀HER-2狀態(tài)對1 419例HER-2 2+患者行FISH檢測，2014版指南判讀結果：HER-2陰性1 114例，陽性212例，可疑93例；2019版指南判讀結果：HER-2陰性1 210例，陽性209例(圖2)。其中2014版指南可疑結果93例，而根據(jù)2019版指南該93例可疑病例均被判定為陰性。結合免疫組化及FISH檢測分析3 483例患者，根據(jù)2014版判讀結果：HER-2陰性2 505例，陽性885例，可疑93例；2019版判讀結果：HER-2陰性2 601例，陽性882例。經統(tǒng)計分析，2014版和2019版指南HER-2檢測結果差異有統(tǒng)計學意義(χ2=94.810，P<0.05，表1、2)。

表1 2014版和2019版HER-2檢測指南對乳腺癌HER-2檢測的判讀結果[n(%)]

表2 2014版和2019版指南對免疫組化HER-2 2+的FISH結果比較

圖2 FISH檢測HER-2狀態(tài)：A. 陰性，無HER-2擴增；B. 陽性，HER-2點狀擴增；C. 陽性，HER-2簇狀擴增

2.4 隨訪及生存分析對2014版指南FISH判讀可疑陽性，而2019版指南判讀為陰性的93例患者進行隨訪，其中行抗HER-2治療組7例(7.53%)，出現(xiàn)復發(fā)轉移1例(1.08%)；未行抗HER-2治療組86例(92.47%)，出現(xiàn)復發(fā)轉移3例(3.23%)(表3)。采用Kaplan-Meier生存分析顯示，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.471，P=0.225，圖3)。提示這類患者是否進行抗HER-2治療預后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖3 2014版指南FISH結果判讀為可疑陽性的患者Kaplan-Meier生存曲線

表3 93例新判讀陰性病例HER-2治療情況及預后[n(%)]

3 討論

HER-2是酪氨酸激酶受體蛋白，屬于EGFR家族。HER-2參與乳腺癌的病理生理過程，HER-2/ErBb2/neu致癌基因位于染色體位置17q12上，其蛋白表達和基因擴增狀態(tài)有助于預測早期和晚期疾病患者的預后[11]。本文根據(jù)2019版指南對3 483例IBC患者FISH檢測結果與臨床病理特征的關系進行再評價，并與2014版指南進行比較與分析，從而指導腫瘤標本的準確HER-2判讀，使患者做出最優(yōu)選擇。

分析2014版指南判讀結果，1 419例免疫組化HER-2 2+病例中，F(xiàn)ISH檢測陽性212例，陰性1 114例，可疑93例，其中陽性率14.94%，陰性率78.51%，可疑病例達6.55%；2019版指南中，陽性212例，陽性率14.94%，陰性則達1 207例，陰性率85.06%。這是由于2019版指南考慮到目前臨床試驗數(shù)據(jù)中，仍缺乏充分證據(jù)證明HER-2/CEP17比值≥2.0，平均HER-2拷貝數(shù)/細胞<4.0的患者能從HER-2靶向治療中獲益[12-13]。本組對于2014版指南判讀可疑陽性的病例，進行隨訪調查，證實可疑陽性病例并未從HER-2靶向治療中獲益，進一步證實了2019版指南有效規(guī)避了2014版指南中的可疑陽性病例，使靶向藥物的應用更加準確和完善，因此2019版指南標準更具明確性和科學性。

美國臨床腫瘤學會(ASCO)和美國病理學家學會(CAP)根據(jù)免疫組化測定的HER-2蛋白表達水平和HER-2基因擴增水平，制定了HER-2狀態(tài)評估指南[14]。根據(jù)文獻報道現(xiàn)有數(shù)據(jù)，對于判讀0、1+和3+的HER-2狀態(tài)，免疫組化和FISH檢測之間具有優(yōu)異的一致性，但是對于免疫組化HER-2 2+組仍存在爭議。因此，對于HER-2 2+的判讀仍是目前備受關注的問題。對于免疫組化HER-2 2+的判讀，各國標準也不盡相同。首先，其在2015年補充并被2018版ASCO/CAP指南采納：>10%浸潤癌中出現(xiàn)弱～中等強度的完整細胞膜染色。2013版ASCO/CAP指南：(1)≤10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)完整、強的環(huán)周膜染色；(2)>10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)不完整和(或)弱/中等程度細胞膜染色。2014版法國指南：(1)≤10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)完整、強的環(huán)周膜染色；(2)>10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)完整，中等程度的細胞膜染色；(3)>10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)不完整的中～強細胞膜染色。2015版英國指南：(1)≥10%的腫瘤細胞呈弱～中等的完整膜染色；(2)≤10%的腫瘤細胞呈現(xiàn)完整、強的細胞膜染色；(3)>10%中等或中等～強的細胞膜染色，但不完整。其診斷的染色模式有多種變化組合，且其染色強度缺乏定量標準，缺乏客觀性。

HER-2免疫組化和FISH測定結果的不一致，可能由各種因素引起且并不罕見。例如，腫瘤組織處理方法的變化比HER-2基因檢測對HER-2蛋白檢測的影響更大。因此，關于樣本處理技術的標準化也是一個重要問題，樣本的固定時間和使用不同固定劑被認為是導致檢測結果不一致的原因，除此之外，免疫組化檢測結果也受抗原修復方法的影響[15]。根據(jù)現(xiàn)有的文獻報道認為，固定的方式和持續(xù)時間可能導致不一致和不正確的免疫組化結果。FISH檢測技術比免疫組化對標本的要求更高，對實驗室的要求也較高，因此標本的處理、實驗流程質控和人工判讀也會對HER-2的結果判讀造成影響。若FISH信號解釋由經驗豐富的病理學家進行，F(xiàn)ISH測定更加可靠[16]。另一方面，腫瘤異質性也可能導致HER-2免疫組化和FISH評分之間的不一致[17]。當聯(lián)合使用兩種測定時，乳腺癌患者不正確的HER-2狀態(tài)評估可能性降低。

對IBC患者進行準確的HER-2評估，對于確定哪些患者可能從HER-2靶向治療中獲益至關重要。有研究報道2014版指南更新后可疑陽性病例數(shù)增加[18]，2019版指南的更新再次重新定義了HER-2基因擴增是通過雙探針FISH確定的。目前乳腺癌患者的HER-2檢測方案是首先用免疫組化評估樣本，然后用FISH檢測跟蹤可疑陽性或不一致結果的樣本。因此，本組主要針對免疫組化HER-2 2+的病例，分析FISH可疑陽性結果的新判讀，將2014版指南與更新的2019版指南進行比較。

綜上分析，2019版指南更適用于臨床。準確的HER-2檢測策略關乎乳腺癌患者的后期治療。目前的研究仍主張使用2019版乳腺癌HER-2檢測指南。當然，不斷更新的研究也可以確定是否應納入新定義的HER-2陽性或其他生物標志物，以決定是否推薦曲妥珠單抗。此外，仍然需要大量的研究和數(shù)據(jù)來研究人類乳腺癌。目前HER-2檢測指南對于乳腺癌患者的治療起決定性作用，但病理診斷判讀以及患者預后長期隨訪數(shù)據(jù)在評估檢測標準時仍然重要。