王 瑞，白慧穎

1.黑龍江護理高等?？茖W校，黑龍江 哈爾濱 150080；2.哈爾濱市胸科醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150056

1 CBL教學模式+碎片化學習的研究背景

2020年全世界迎來了一種全新的生活模式。居家辦公、網(wǎng)絡學習，從生疏到習慣，方興未艾的網(wǎng)絡教學突然成為了主流。傳統(tǒng)內科學教學內容量大，知識體系駁雜，病因病機、臨床表現(xiàn)、診治原則等知識點抽象，線上教學難度大，學生一味背書背講義更容易導致厭學情緒。如何調動學生的學習興趣，利用網(wǎng)絡媒體的優(yōu)勢，方便快捷地利用生活中碎片化時間進行學習和繼續(xù)學習，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維習慣是實現(xiàn)高效網(wǎng)絡教學改革的著眼點。

2 CBL教學模式+碎片化學習涵蓋的內容

CBL（Case based learning）以臨床病例為基礎的學習方法，是PBL（Problem based learning）問題驅動教學法發(fā)展而來的［1］。CBL教學模式以典型病例為出發(fā)點開展教學，學生對真實的、具體的臨床病例興趣濃厚，根據(jù)教學內容需要有針對性地選擇典型病例，吸取了“抖音”“快手”等短視頻的風格，通過網(wǎng)絡碎片化學習［2］這種新型的學習方式，從現(xiàn)今社會大學生思維特點出發(fā)，以學生能普遍接受的網(wǎng)絡習慣，對典型病例進行拆解，形成具體疾病的病因、病機、診斷、治療段落化、碎片化來進行臨床內科學的學習。學習方式更靈活、學習方法更有效，重點難點還可以短時間反復回看方便理解和記憶。

碎片化學習方式的應用。首先，“微”是碎片化網(wǎng)絡課程的最顯著的特征，在設計課程的過程中，充分體現(xiàn)出“微”原則?！拔ⅰ本唧w表現(xiàn)在三個方面，一是體積小，即資源容量小，智能手機或平板電腦都可以在線播放，實現(xiàn)隨時隨地的學習和資源共享。二是時間短，一般不超過5分鐘，在當今快節(jié)奏的生活下適合使用，不管是在等候，還是在休息，學生就可以抽時間學習。三是指選題小，選取的內容是針對內科學教學中某個知識點，如病因、病機，診斷或者治療等，進行充分講解，加入適當?shù)娜の缎?，更有利于提高課程的教學效果。其次，碎片化學習方式的“學習者為中心”原則，碎片化課程是為學習者服務的，所以衡量課程效果的指標是學習者的最終學習體驗。在內科學章節(jié)設計過程中，選擇的課程內容和各項資源的組織都要以學習者為中心開展進行。通過CBL教學模式，充分體現(xiàn)學習者的主體地位，調動學習者的學習積極性、主動性，從而激發(fā)學生的學習興趣，保持學習動機。最后，碎片化學習方式的交互性原則，由記憶法則得知，人們對文字的記憶能力遠遠小于對畫面的記憶。所以在設計課程過程中，以形象化典型病例進行印象思維植入，最后再通過CBL臨床病例引導下建立屬于自己的臨床診斷思維模式。

3 CBL教學模式+碎片化學習方案實施

3.1 碎片化網(wǎng)絡課程建設

根據(jù)內科學課程教學內容分為呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內分泌系統(tǒng)及代謝疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等8個一級目錄，二級目錄是8個一級目錄模塊下的各章節(jié)疾病，三級目錄主要包括各系統(tǒng)各個疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療等內容。CBL教學病例要求利用網(wǎng)絡視頻資源遴選典型視頻病例，央視的健康之路、求醫(yī)問藥等欄目都可以作為媒體資源。根據(jù)教學需要拆解成為相應片段，然后采用PPT的教學形式分別對應病因、發(fā)病機制、診斷要點、病情嚴重程度劃分，以及治療方案和健康教育等。資源最小化、碎片化，課程中的視頻盡量控制在5分鐘左右，CBL教學病例資源能夠多層次、多角度呈現(xiàn)教學內容，提升教學效果。而且學生可以不受時間地點的限制，隨時隨地觀看教學資源，可以有選擇、有目的地選擇任意一個知識點反復學習，并能進行課后學習和交流。在內科CBL病例庫形象化認知的基礎上，進行學科知識碎片化學習，不停滯于讓學生被動的記憶，還要讓學生主動的思考起來，通過相應試題庫的磨練，形成屬于自己的疾病認知、診斷、康復邏輯思維，這才是真正的透徹學習。

3.2 臨床診斷思維能力培養(yǎng)

臨床診斷思維是醫(yī)生認識疾病的過程，醫(yī)生通過對病人進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，經(jīng)過分析、綜合、類比、判斷、推理等思維活動，作出對疾病本質的、理性的、抽象的判斷，得出對于疾病診斷的理性認識，繼而根據(jù)診斷采取相應的治療措施，觀察病程的發(fā)展與治療的效果，反過來驗證原來的診斷，進一步肯定或修改甚至否定原來的診斷。如此多次反復，使醫(yī)生對疾病的認識逐步深化。這是一個從感性到理性、從理論到實踐認識過程。這是對臨床醫(yī)學專業(yè)學生更高層次的培養(yǎng)要求。首先是采用網(wǎng)上討論的教學活動，讓學生在app討論區(qū)發(fā)表對具體課程知識點的理解感言或者是有疑問的問題，教師鼓勵其他同學進行解答，并予以糾正、講解。其次是通過角色扮演進行（醫(yī)生、模擬病人、家屬多角色互換），以網(wǎng)路對話的形式進行，情景化教育更有利于學生從不同側面理解疾病的不同表象。

4 資料與方法

學生的知識結構在網(wǎng)絡教學實踐應用中不斷完善，形成了完備的臨床內科學知識體系，半年的線上教學取得了可喜的成果?，F(xiàn)將具體內容匯總如下。

4.1 研究對象

選取黑龍江護理高等專科學校2018級臨床醫(yī)學專業(yè)三個教學班，每班50名同學，共計150人。2019級臨床醫(yī)學專業(yè)三個教學班，每班50名同學，共計150人進行研究。2018級臨床醫(yī)學專業(yè)三個教學班采用傳統(tǒng)面授教學方法。

4.2 方法

對2019級臨床醫(yī)學專業(yè)三個教學班進行教學改革，利用學習通教學平臺，整合CBL病例資源，課中利用學習通進行討論、課后相應試題庫進行簡單的測試、回饋。不懂的問題大家可以討論或者和教師交流。時間是一個學期，待內科學教學結束后，兩年度學生通過相同期末考試試卷考核，以期末考試成績進行兩個年度學生學習效果對比。

4.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 2018級和2019級學生的成績出入

如表1所示，分別列出的是60分以下、60～69分、70～79分、80～89分、90～100分的學生所占全年級學生的比例，并比較2018級和2019級學生的成績出入，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2018級和2019級學生的成績出入 %

6 討論

由測試結果可見，2019級利用學習通平臺使用CBL教學+碎片化學習進行教學改革后，學生的成績較2018級傳統(tǒng)教學方法有明顯的提高，兩者對比有顯著的意義，從而說明CBL教學+碎片化學習進行教學改革對提高教學質量有重要意義。傳統(tǒng)的教學模式是以教師講授為主的“填鴨式”的教學，教學方法手段單一，課堂上學生缺乏興趣，學習積極性不高，主動性不強，這種被動的學習，致使學生不善于總結、思考，有些內容一知半解，從而就造成了學生學習效果較差，教學質量也很難提高，這種教學模式也難于滿足現(xiàn)代教學的需要［3］。因此CBL教學+碎片化學習創(chuàng)造了一個以學生為主導的開放式教學模式，實現(xiàn)教學直觀化、真實化，營造興趣濃厚的教學氛圍，促進內科學教學的改革、提高教學質量十分重要。通過CBL教學+碎片化學習，有效提高學生學習的積極性、主動性和教學質量，提高學生自我解決問題的能力和自主學習的動力。