王耀華，金 琦，甘莆英，曾志娟，熊 超，李頤中，邱婉璐，余冬蓮，廖洪斐

?KEYWORDS:endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy; anastomotic stoma; packing materials; self-crosslinking sodium hyaluronic gel

0引言

慢性淚囊炎是一種常見眼病，藥物治療效果差，通過手術(shù)重建淚液引流通道是治療本病的關(guān)鍵。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR)在各級醫(yī)院不斷開展，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，術(shù)后出血少、恢復(fù)快、無皮膚瘢痕等優(yōu)點，已逐漸取代外路鼻腔淚囊吻合術(shù)成為慢性淚囊炎等鼻淚管阻塞疾病的首選治療方法。然而，En-DCR手術(shù)成功率為58%～94%仍存在較大差異[1-5]，手術(shù)失敗的原因主要在于淚囊鼻腔吻合口的膜性關(guān)閉[6]。淚囊鼻腔吻合口應(yīng)用新填塞材料為提高En-DCR成功率提供了一條新的途徑。本研究就不同可吸收吻合口填充材料對En-DCR療效的影響進行分析，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2019-06/2020-06我院收治的慢性淚囊炎均行En-DCR患者72例90眼。納入標(biāo)準：(1)患者長期溢淚、溢膿，按壓淚囊有膿性分泌物排出；(2)淚道沖洗下沖上返，探針可觸及骨壁，反流液可見黏液性或膿性分泌物。排除標(biāo)準：(1)淚道及鼻部疾病手術(shù)史；(2)面部外傷史(眼瞼外傷、鼻外傷等)；(3)鼻疾病(鼻息肉、鼻腫瘤、鼻竇炎、鼻甲肥大等)；(4)全身疾病史(高血壓、糖尿病等)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或患者家屬術(shù)前均同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后以2%利多卡因與0.75%羅哌卡因1∶1混合液6mL加鹽酸腎上腺素0.03mL行術(shù)側(cè)眶下、篩前神經(jīng)阻滯麻醉，腎上腺素、丙美卡因棉片收縮術(shù)側(cè)鼻腔黏膜，行鼻丘部及鉤突前麻醉。沿術(shù)側(cè)中鼻甲前緣附著點上方約8mm做弧形切口，形成一“U”形鼻黏膜瓣。暴露淚頜縫，以淚頜縫為標(biāo)志，用咬骨鉗咬除上頜骨額突骨質(zhì)(腰骨鉗難以咬除者使用美敦力動力系統(tǒng)金剛砂磨頭鉆取)，造一直徑約1cm×1.5cm大小骨孔，暴露淚囊。經(jīng)上淚點置入探針，撐起淚囊壁，15°刀近上緣弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁形成“C”形淚囊黏膜瓣。修剪鼻黏膜及淚囊黏膜瓣，使其相對合，多余鼻黏膜貼附于吻合口周邊骨質(zhì)上。A組將醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠注射至吻合口及周圍鼻腔，B、C組將納吸棉和明膠海綿分別塑形至合適大小，敷貼壓迫在淚囊鼻腔吻合瓣及吻合口周圍鼻黏膜上。內(nèi)窺鏡直視下吸凈鼻腔積血，檢查無活動性出血。術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。所有患者均未行淚道置管術(shù)。術(shù)后所有患者均予鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴鼻2次/天，持續(xù)5d。布地奈德鼻噴霧劑噴鼻2次/天，持續(xù)3mo，左氧氟沙星滴眼液滴眼3次/天，持續(xù)2mo。溴芬酸鈉滴眼液持續(xù)滴眼2次/天，持續(xù)2mo。術(shù)后2wk，1、2、3、6mo復(fù)診時均行淚道沖洗，鼻內(nèi)鏡檢查觀察患者吻合口開放情況及是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并在內(nèi)鏡下清除吻合口周圍分泌物及殘留材料，處理并發(fā)癥。詢問患者舒適度及觀察滲血情況。

評價指標(biāo)：術(shù)后舒適度(VAS評分法：使用一條長10cm的標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無不適，10分代表難以忍受的不適)：(1)無不適(1級：VAS評分0分)；(2)輕度不適(2級：VAS評分1～3分)；(3)中度不適(3級：VAS評分4～6分)；(4)重度不適(4級：VAS評分7～10分)。術(shù)后滲血情況:觀察患者術(shù)后鼻腔和眼角滲血量與持續(xù)時間:(1)基本無滲血(1級)；(2)少量滲血(2級):活動后和飲食后眼角、鼻腔有少量的一過性滲血，待活動停止后滲血停止,滲血量逐次減少,術(shù)后3d基本未見明顯滲血；(3)較多量滲血(3級):靜臥時眼角、鼻腔有持續(xù)性的滲血,約每分鐘1～2滴,活動后加重,可達每分鐘6～10滴,術(shù)后3d滲血量逐漸略有減少,持續(xù)到術(shù)后1wk～10d[7]。術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后吻合口及周圍是否出現(xiàn)瘢痕增生、肉芽組織形成、吻合口黏連。

療效標(biāo)準：治愈：患者溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，吻合口開放且黏膜上皮化良好；好轉(zhuǎn)：患者無明顯溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗偶有輕度反流，吻合口開放且黏膜上皮化良好；無效：患者溢淚、溢膿癥狀明顯，淚道沖洗大量反流，吻合口膜閉或黏膜上皮化不佳。治愈率=治愈眼數(shù)/總眼數(shù)×100%，治愈和好轉(zhuǎn)均視為有效，有效率=治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，年齡、病程比較采用單因素方差分析。術(shù)后舒適度、滲血情況比較采用Kruskal-WallisH檢驗，采用Nemenyi檢驗進行進一步組間兩兩比較。性別、有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈率比較行卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較以P<0.0167為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.2三組患者術(shù)后舒適度和滲血情況比較三組患者術(shù)后舒適度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.427，P=0.001)。進一步兩兩比較，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.563，P=0.001)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.672，P=0.022)，A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.857，P=0.652)，見表1。三組患者術(shù)后滲血程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.447，P=0.005)。進一步兩兩比較，A組與B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.551，P=0.008)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.017，P=0.049)，A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.413，P=0.814)，見表2。

表1 三組患者術(shù)后舒適度比較眼

表2 三組患者術(shù)后滲血程度比較眼

2.3三組患者術(shù)后療效比較三組患者術(shù)后有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.504，P=0.433)。三組患者術(shù)后治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.727，P=0.002)，進一步兩兩比較，A組與B組治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.499，P=0.002)，B組與C組治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.187，P=0.007)，A組與C組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.708)，見表3，圖1。

圖1 術(shù)后鼻內(nèi)鏡下吻合口情況 術(shù)后6mo左側(cè)鼻腔內(nèi)見淚囊引流口開放良好，淚道沖洗通暢，無溢淚。A：自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組；B：納吸棉組；C：明膠海綿組。

表3 三組患者術(shù)后療效比較眼

2.4三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較三組患者術(shù)后瘢痕增生比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.295，P=0.010)，進一步兩兩比較，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.567，P=0.003)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.290，P=0.07)，A組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.257)。三組術(shù)后肉芽組織形成率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.487，P=0.039)。吻合口黏連率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.185，P=0.004)，進一步兩兩比較，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.090，P=0.296)，B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.376，P=0.001)，A組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.280，P=0.012)，見表4，圖2。

圖2 術(shù)后鼻內(nèi)鏡下并發(fā)癥情況 A：自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組，術(shù)后3mo淚囊引流口開放良好，引流口后方與中鼻甲部分黏連(箭頭所示)，淚道沖洗通常，無溢淚；B：納吸棉組，術(shù)后3mo淚囊引流口周圍瘢痕增生收縮(箭頭所示)，引流口狹小，淚道沖洗部分反流，無溢淚；C：明膠海綿組，術(shù)后3mo淚囊引流口前方見肉芽增生(箭頭所示)，淚道沖洗通暢，無溢淚。

表4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較眼(%)

3討論

En-DCR因其手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，術(shù)后出血少、恢復(fù)快、無皮膚瘢痕等優(yōu)點，已被臨床廣泛認可。其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于淚囊瓣-鼻黏膜吻合口的開放。為維持吻合口開放，目前已有大量關(guān)于手術(shù)方法的改良研究，包括淚囊定位、骨窗制作、淚囊切口、黏膜瓣處理、支架植入，然而En-DCR成功率仍存在顯著差異[8]。術(shù)后發(fā)生吻合口瘢痕、黏連形成、肉芽增生等并發(fā)癥是手術(shù)失敗的重要原因。近年來，隨著材料科學(xué)與組織工程學(xué)的發(fā)展，新型人工合成及生物學(xué)材料不斷出現(xiàn)，術(shù)中吻合口填充材料不斷改進，從不可吸收材料(碘仿紗條、凡士林紗條[7]、不可吸收膨脹海綿[9]等)到可吸收材料(明膠海綿[10]、納吸棉[11]、美樂膠[8]、自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠[12]、殼聚糖及其衍生物[13]等)，尋找一種經(jīng)濟、安全、穩(wěn)定的吻合口填充材料，能夠促進吻合口及周邊黏膜上皮化，并且有效減少術(shù)后并發(fā)癥，為提高手術(shù)成功率提供了一條新的途徑。

不可吸收材料因其價格低、容易獲取的優(yōu)勢，在臨床廣泛使用。但是術(shù)后需要取出，容易造成二次損傷，引起鼻出血、疼痛、吻合口黏膜損傷[14-15]。陳志杰等[9]研究發(fā)現(xiàn)在使用膨脹海綿作為吻合口填充物的39眼中，術(shù)后1wk仍有16眼溢淚癥狀未消除，且有不同程度的疼痛不適癥狀，考慮是由于為避免填充物脫落及影響止血效果，需要填塞的膨脹海綿較多，影響了淚液引流并刺激局部鼻黏膜引起不適。李沙等[7]研究認為不可吸收膨脹海綿與凡士林紗條均不能長時間滯留于鼻腔內(nèi)，需盡早取出，吻合口較早失去“支撐”,導(dǎo)致肉芽增生及黏連的發(fā)生，導(dǎo)致影響術(shù)后效果，降低手術(shù)成功率。考慮到不可吸收材料患者舒適度差，甚至影響手術(shù)成功率的缺點，我們在臨床上已極少使用。所以我們選用了目前常用的自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠、納吸棉、明膠海綿三種可吸收材料，對其進行臨床療效觀察。

透明質(zhì)酸由于其良好的內(nèi)在生物相容性和化學(xué)修飾的通用性，已廣泛用于脊柱外科、婦產(chǎn)科防止術(shù)后組織黏連[16-18]。并且有研究表明其在預(yù)防鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔黏連和促進術(shù)后創(chuàng)傷愈合方面具有良好的療效[19-20]。其可通過促進鼻黏膜纖毛和鼻黏膜上皮再生，有助于減少鼻干和結(jié)痂，促進了鼻腔功能恢復(fù)及創(chuàng)面愈合[20]。在眼科學(xué)領(lǐng)域，透明質(zhì)酸作為黏彈劑，已廣泛用于內(nèi)眼手術(shù)，也有學(xué)者嘗試將其使用在En-DCR中。周吉超等[21]在En-DCR治療慢性淚囊炎術(shù)中，通過上淚點將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠注入淚囊輔助手術(shù)，能簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，但長期術(shù)后效果尚待進一步研究。普通水溶性透明質(zhì)酸因容易酶解，目前臨床通常使用酯化及交聯(lián)等其他方法改進的透明質(zhì)酸衍生物作為吻合口填充物，以延長半衰期，增強其支撐及隔離作用。Wu等[8]回顧性分析了260例En-DCR患者分別使用MeroGel填充吻合口或不做處理，發(fā)現(xiàn)MeroGel可以通過促進傷口愈合、黏膜上皮化以及防止吻合口周圍纖維組織的形成，顯著提高En-DCR吻合口通暢的成功率。這與我們的發(fā)現(xiàn)相似，在復(fù)診中評估療效時我們發(fā)現(xiàn)，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組吻合口及周圍黏膜完全上皮化時間遠小于其他兩組，術(shù)后2wk即發(fā)現(xiàn)組內(nèi)吻合口黏膜基本完全上皮化,而1mo時其余兩組才大部分達到完全上皮化，可見自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉對吻合口黏膜上皮化有一定促進作用。Shin等[12]在En-DCR術(shù)中應(yīng)用透明質(zhì)酸與羧甲基纖維素鈉混合液(Guardix-Sol)作為吻合口防黏附劑注入吻合口及周圍，術(shù)后6mo成功率達91.5%，并起到了較好的預(yù)防吻合口黏連效果。而我們發(fā)現(xiàn)雖然自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組術(shù)后瘢痕增生率及肉芽組織形成率較低，但是黏連率卻較高?？紤]是因為自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠為凝膠狀態(tài)，物理屏障性能相對固態(tài)材料較弱，在狹窄吻合口周邊及破損鼻黏膜處容易形成黏連。我們在對患者進行術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，如有肉芽組織增生及吻合口黏連，對其進行切除或分離處理，創(chuàng)面涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后6mo時肉芽組織增生及吻合口黏連情況均會較前明顯好轉(zhuǎn)。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠為凝膠狀態(tài)，其膨脹性小，患者術(shù)后舒適度最佳，但無直接止血能力，且壓迫力弱，滲血較明顯。

納吸棉是一種合成聚氨酯材料，常作為鼻腔填塞材料在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中使用[22-23]，是市場上唯一同時具備高膨脹彈性及生物降解吸收雙重優(yōu)良性能的鼻腔填塞材料[24]。但是在作為En-DCR中吻合口填充物，以上能力有其優(yōu)缺點。王芳芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)納吸棉應(yīng)用于En-DCR術(shù)中吻合口及鼻腔的填壓,患者術(shù)后1wk可能存在不同程度溢淚癥狀。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)納吸棉組患者術(shù)后舒適度最差，考慮正是因為納吸棉的高膨脹性，其術(shù)后大量吸收血液及鼻腔分泌物后高度膨脹，容易將淚囊鼻腔吻合口堵塞，使患者產(chǎn)生不同程度的鼻部不適，甚至導(dǎo)致溢淚。在1～2wk復(fù)查時因納吸棉被逐漸降解吸收，這種原因?qū)е碌囊鐪I癥狀可明顯改善。由于納吸棉生物降解性強，當(dāng)完全降解吸收時，吻合口周圍黏膜尚未上皮化完全，我們推測這是并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因。優(yōu)點在于納吸棉的高親水性有利于快速攝取大量液體，使血小板快速聚集黏附在傷口周圍，促使血小板破裂釋放出凝血因子激活凝血系統(tǒng)[26]，加之膨脹后較好的壓迫效果，止血效果確切，納吸棉在三種材料中止血效果最佳。所以當(dāng)患者術(shù)后滲血風(fēng)險較高時，出于手術(shù)安全考慮，應(yīng)首選納吸棉。

明膠海綿是一種可吸收生物制品，具有質(zhì)軟可塑性高、透氣性強、創(chuàng)面吸附能力強、組織相容性好等優(yōu)點。其價格低廉，普及度高，在各級醫(yī)院均有應(yīng)用，臨床容易獲得，目前在En-DCR術(shù)中最為廣泛使用。手術(shù)中，為避免明膠海綿產(chǎn)生同納吸棉高膨脹導(dǎo)致的相同缺陷，我們將其塑形，可有效減少術(shù)后吻合口堵塞程度，但是壓迫力較小，止血效果欠佳。最終結(jié)果表明，三組術(shù)后6mo時有效率無明顯差異，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠組與明膠海綿組治愈率無明顯差異，但均高于納吸棉組。我們推測可吸收吻合口填充材料可通過加快吻合口黏膜上皮化，減少術(shù)后并發(fā)癥形成，促進吻合口形成穩(wěn)定，從而提高手術(shù)療效。而療效提高的程度則可能與材料的促上皮化及減少術(shù)后并發(fā)癥的能力有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠應(yīng)用于En-DCR，手術(shù)操作簡單，患者術(shù)后舒適度高，且能有效減少吻合口瘢痕增生、肉芽組織形成，促進吻合口上皮化能力最佳，有較高的手術(shù)治愈率及有效率，是一種簡便、安全、舒適、高效的可吸收吻合口填充材料，在三種材料中綜合療效最佳。臨床上使用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠價格昂貴，明膠海綿與自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠療效相當(dāng)，經(jīng)濟且易獲得。納吸棉雖術(shù)后舒適度、并發(fā)癥情況均較差，且治愈率相對較低，但其止血性較強。當(dāng)患者術(shù)后出血風(fēng)險較高時，出于安全考慮，應(yīng)首選納吸棉。最后，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠因其為凝膠狀態(tài)，存在物理隔絕作用較差的缺點，容易發(fā)生黏連，可考慮與價格低廉的明膠海綿聯(lián)合使用，有望進一步減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，再次提高手術(shù)療效，但具體使用方法及療效仍有待后續(xù)進一步研究。