李珊珊 蘇少燕 陳淑萍 肖娓珠 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科，福建省泉州市 362000

白血病是兒童最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，屬于全身性疾病，可能累及全身多個(gè)臟器，因此全身靜脈化療是最重要的治療手段之一[1]。有效的化療干預(yù)可以迅速控制白血病患者的病情，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，甚至獲得完全緩解[2]。然而，持續(xù)全身化療在控制腫瘤的同時(shí)，也會(huì)造成機(jī)體損傷，包括化療相關(guān)性黏膜炎、胃腸道反應(yīng)，影響患兒食欲，導(dǎo)致體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良，并導(dǎo)致化療耐受性下降、化療相關(guān)性并發(fā)癥增多等問(wèn)題[3]。研究表明，積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以有效提高白血病患兒的療效，改善預(yù)后，提高生存率。為了評(píng)價(jià)持續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在白血病患兒中的應(yīng)用價(jià)值，筆者開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)結(jié)果總結(jié)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年5月在本院血液內(nèi)科就診的145例白血病患兒作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均符合《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第三次修訂草案)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡<18周歲；(3)初診白血病患兒；(4)經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；(2)精神障礙，語(yǔ)言交流障礙，不能配合研究者；(3)化療反應(yīng)嚴(yán)重，無(wú)法按計(jì)劃完成后續(xù)化療方案者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組73例和對(duì)照組72例。觀察組男53例，女20例，年齡3～14歲，平均年齡(7.8±1.9)歲，發(fā)病時(shí)間(2.3±0.6)個(gè)月，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)45例，急性髓細(xì)胞白血病(AML)28例；對(duì)照組男50例，女22例，年齡3～14歲，平均年齡(7.8±1.6)歲，發(fā)病時(shí)間(2.1±0.5)個(gè)月，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)48例，急性髓細(xì)胞白血病(AML)24例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并且所有入組患兒均需患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用VDLP或VDLD或CVDLD等化療方案接受誘導(dǎo)期治療[5]。觀察組在對(duì)照組全身化療的基礎(chǔ)上增加持續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，即給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，具體包括：由?？谱o(hù)師依據(jù)患兒病情、生長(zhǎng)發(fā)育情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等綜合評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)情況，制定化療期間的營(yíng)養(yǎng)方案。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好的患兒，給予飲食指導(dǎo)，在普通家庭飲食的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(小百肽)等。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)較差或營(yíng)養(yǎng)不良患兒，可以考慮給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，推薦聯(lián)合給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(小百肽)和整蛋白型兒童營(yíng)養(yǎng)制劑(小佳膳)。營(yíng)養(yǎng)配置方案中，營(yíng)養(yǎng)素占比分別為：糖類20%～30%、蛋白50%～60%、脂肪20%，能量20～25kcal/(kg·d)。對(duì)于口服進(jìn)食量不足預(yù)定方案60%的患兒，給予補(bǔ)充腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)以脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液和力肽等營(yíng)養(yǎng)素為主，適當(dāng)輔以維生素、氯化鉀、氯化鈉等。營(yíng)養(yǎng)支持治療持續(xù)于整個(gè)誘導(dǎo)化療過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間不少于4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)NRS 2002營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分：所有患兒入組前、治療后4周均采用NRS 2002量表評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，NRS 2002量表共包含了人體測(cè)量、膳食攝入情況、近期體重變化、疾病嚴(yán)重程度等部分，量表最高分值7分，最低分值0分，總分<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥ 3 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[6]。(2)近期治療效果：經(jīng)4周誘導(dǎo)治療后，采用我國(guó)白血病化學(xué)治療討論會(huì)制定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：顯效：患者所有臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)：外骨髓象原始細(xì)胞<5.0，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>1.5×109/L；有效：患者臨床癥狀基本消失，以下實(shí)驗(yàn)室檢查不符合標(biāo)準(zhǔn)：外骨髓象原始細(xì)胞在5.0%～50.0%；無(wú)效：患者經(jīng)治療后，臨床癥狀以及血象指標(biāo)、外骨髓原粒細(xì)胞均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+ 有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[7-8]。(3)記錄患者治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS 2002評(píng)分比較 治療前兩組NRS 2002評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組NRS 2002評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組NRS 2002評(píng)分比較分)

2.2 兩組近期緩解率比較 觀察組總有效率為91.78%(67/73)，高于對(duì)照組的76.39%(55/72)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.648，P=0.036)。見(jiàn)表2。

表2 兩組近期緩解率比較[n(%)]

2.3 兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.55%，低于對(duì)照組的37.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.095，P=0.024)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

經(jīng)靜脈全身化療是白血病的主要治療方式，隨著兒童白血病分型的深入研究，化療方案越來(lái)越精確，使得70%～80%的患者可以獲得緩解，5年無(wú)病生存率也可達(dá)60%～70%[9]。雖然化療療效不斷提高，但化療引起的不良反應(yīng)卻未得到有效解決?；熞鸬牟涣挤磻?yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等[10]。嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)會(huì)給患兒帶來(lái)巨大影響，一方面嚴(yán)重嘔吐影響患兒食欲，導(dǎo)致進(jìn)食量嚴(yán)重不足，另一方面，化療引起的消化道黏膜損傷，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素吸收障礙，營(yíng)養(yǎng)素流失，從而加重患兒營(yíng)養(yǎng)不良。此外，兒童患者處于特殊生長(zhǎng)時(shí)期，組織正常生長(zhǎng)發(fā)育需要消耗更多營(yíng)養(yǎng)和能量，一旦營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，極容易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，針對(duì)白血病患兒，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持治療得到了許多血液科醫(yī)護(hù)人員的重視[9-12]。

李靜等人研究發(fā)現(xiàn)，采用營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯提高三角肌皮褶厚度、上臂圍、血清白蛋白(ALB)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的水平，從而改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯降低化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是血液學(xué)毒性明顯減少[13]。李智英等人同樣證實(shí)，經(jīng)過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，白血病患兒中中重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒比例明顯下降，患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善，患兒在化療期間發(fā)生重癥感染、皮膚黏膜損傷和急性胰腺炎的概率大大減少[11]。茍蕓等人開(kāi)展前瞻性研究表明，在化療基礎(chǔ)上，額外補(bǔ)充短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，有助于改善急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少化療引起的消化道不良反應(yīng)[14]。以上研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持治療具有重要的價(jià)值。在本文中，筆者同樣探討了持續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的價(jià)值。與李靜、李智英等人的研究不同，筆者直接采用NRS 2002評(píng)價(jià)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。既往研究表明，NRS 2002在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面具有良好的表現(xiàn)[3，15]。

本文結(jié)果顯示，治療前兩組NRS 2002評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，觀察組NRS 2002評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明在化療前，兩組患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相似，總體平均分<3分，多數(shù)患兒處于營(yíng)養(yǎng)不良低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，然而，經(jīng)過(guò)4周化療后，對(duì)照組患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)迅速變差，NRS 評(píng)分平均值>3分，提示多數(shù)患兒處于營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要積極營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。而觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并沒(méi)有明顯惡化，提示持續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要作用。從腫瘤控制方面，筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)4周化療，觀察組患兒腫瘤緩解率明顯高于對(duì)照組，這種獲益屬于抗腫瘤直接獲益，提示營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在抗腫瘤方面具有明顯效果。

與李靜、李智英等人的研究相似，筆者同樣發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持治療可以有效降低化療相關(guān)性的毒性反應(yīng)發(fā)生率，特別是降低感染方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但受限于樣本量不足，并未觀察到兩組患者在降低感染率方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)展樣本量，以獲得陽(yáng)性結(jié)果。

總之，基于本研究結(jié)果，持續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以明顯改善急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高腫瘤緩解率，并降低治療相關(guān)并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。