劉景云 王衛(wèi)光 張人梟 賈麗芳 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)神經(jīng)外科一(2)，河南省鄭州市 450000

顱腦損傷術(shù)后吞咽相關(guān)神經(jīng)通路受損，患者吞咽運動不協(xié)調(diào)，環(huán)咽肌肌力下降，影響患者康復(fù)?，F(xiàn)臨床上主要應(yīng)用經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練，通過反復(fù)改變球囊直徑，產(chǎn)生節(jié)律性外周反饋信號，恢復(fù)環(huán)咽肌功能[1]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)其改善患者吞咽功能效果欠佳。頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練是近年來新起一種吞咽功能訓(xùn)練方式，是一種通過轉(zhuǎn)換頭部姿勢，改變食物轉(zhuǎn)運路徑，改變吞咽器官結(jié)構(gòu)位置。鑒于此，筆者將其與經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難患者中，以期改善患者的吞咽功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月于我院就診的121例顱腦損傷術(shù)后吞咽困難患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=60)和觀察組(n=61)。本研究已獲得倫理委員會批準，患者均知情同意。對照組中男28例，女32例；年齡61～75(67.53±2.46)歲；誤吸風(fēng)險分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級32例，Ⅲ級13例。觀察組中男30例，女31例；年齡61～75(67.45±2.37)歲；誤吸風(fēng)險分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級30例，Ⅲ級15例。兩組患者一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合顱腦損傷診斷標準[2]；能配合吞咽評估和康復(fù)訓(xùn)練者；預(yù)計住院時間長于4周者。排除標準：合并其他影響研究結(jié)果的疾病者；因消化道出血或食管癌等原因不能經(jīng)口進食者；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。

1.2 方法 對照組給予經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練，具體方法：使用2%利多卡因麻醉鼻孔，局麻完成后經(jīng)口插入導(dǎo)尿管，確認尿管穿過環(huán)咽肌后固定導(dǎo)管并注入6ml生理鹽水至球囊，并向外牽拉導(dǎo)管至有卡住感即表示球囊處失弛緩的環(huán)咽肌緣，確認位置后，根據(jù)患者環(huán)咽肌緊張程度，調(diào)節(jié)球囊大小，以能拉出球囊為宜；繼續(xù)向外牽拉導(dǎo)管并囑患者吞咽球囊，待阻力減少時表示球囊已過環(huán)咽肌，隨即抽出球囊，抽出球囊內(nèi)剩余水量，重復(fù)6～8次，5次/周，連續(xù)干預(yù)4周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練，具體方法：訓(xùn)練開始時囑患者頭部轉(zhuǎn)向病灶側(cè)，角度為60°～80°，若患者吞咽造影顯示患者存在誤吸時，囑患者先行空吞咽動作；若無誤吸則囑患者保持頭旋轉(zhuǎn)姿勢進食，包括仰頭吞咽、側(cè)方吞咽、低頭吞咽；若進食過程中出現(xiàn)誤吸則立即停止訓(xùn)練。上述訓(xùn)練每次持續(xù)10min，5次/周，連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標 (1)吞咽功能：使用UES開放程度評分、吞咽功能評定量表評分(SSA)及洼田飲水試驗測量患者吞咽功能。UES開放程度評分：完全開放(0分)、開放不全(1分)、完全不開放(2分)[3]。SSA：總分18～46分，分值越高患者吞咽功能越差[4]。洼田飲水試驗：分為5個等級，Ⅰ級，1次咽下，記1分；Ⅱ級，2次咽下，記2分；Ⅲ級，1次咽下，但有嗆咳，記3分；Ⅳ級，2次咽下，有嗆咳，記4分；Ⅴ級，不能咽下，記5分[5]。(2)環(huán)咽肌狀態(tài)：吞咽X線熒光透視檢查評分(VFSS)、功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)及滲透—誤吸量表(PAS)評估患者環(huán)咽肌狀態(tài)。VFSS：總分10分，分值越高，表示患者環(huán)咽肌狀態(tài)越好[6]。FOIS：總分7分，分值越高表示患者環(huán)咽肌狀態(tài)越好。PAS：總分8分，分值越高表示患者環(huán)咽肌狀態(tài)越差[7]。(3)觀察經(jīng)口進食及拔除胃管情況。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能 觀察組UES開放程度評分、SSA、洼田飲水試驗評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能指標比較分)

2.2 環(huán)咽肌狀態(tài) 干預(yù)后，觀察組VFSS、FOIS評分高于對照組(P<0.05)，PAS評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后環(huán)咽肌狀態(tài)比較分)

2.3 經(jīng)口進食及拔除胃管情況 干預(yù)后，觀察組經(jīng)口進食比例為80.33%，高于對照組的58.33%(χ2=6.893，P=0.009)；觀察組拔除胃管比例為83.61%，高于對照組的66.67%(χ2=4.655，P=0.031)。

3 討論

顱腦損傷術(shù)后吞咽困難患者口部肌肉控制能力減弱，增加誤吸發(fā)生率，影響患者攝食，增加患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中環(huán)咽肌失弛緩癥是其重要病理改變之一，故臨床上常使用經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練，根據(jù)患者實際情況調(diào)整球囊大小，刺激環(huán)咽肌，促進環(huán)咽肌開放和關(guān)閉感覺輸入，促進患者吞咽功能恢復(fù)，但效果不理想[8]。頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練通過吞咽姿勢調(diào)整，重建皮質(zhì)與延髓間通路，恢復(fù)皮質(zhì)對腦干的調(diào)控作用。鑒于此，筆者將其應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難患者中以期改善其吞咽功能。

頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練屬吞咽姿勢訓(xùn)練調(diào)整范疇，在訓(xùn)練過程中通過調(diào)整吞咽姿勢，調(diào)整頭部姿勢，改善食物轉(zhuǎn)運路徑，對口周輪匝肌及硬腭、軟腭周圍組織起到鍛煉作用；重建皮質(zhì)與延髓間通絡(luò)，直接刺激中樞吞咽功能發(fā)生器神經(jīng)元，刺激不同運動核參與吞咽肌調(diào)控，抑制環(huán)咽肌運動，調(diào)整吞咽反射性活動及順序化運動，從而有效改善患者吞咽功能狀態(tài)。

本文中，干預(yù)后，觀察組UES開放程度評分、SSA、洼田飲水試驗評分低于對照組；且觀察組VFSS、FOIS評分高于對照組，PAS評分低于對照組。表明經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練結(jié)合頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難患者中可有效改善其吞咽功能及環(huán)咽肌狀態(tài)。人體延髓位于吞咽中樞模式發(fā)生器及相關(guān)顱神經(jīng)核團上，顱腦損傷后易產(chǎn)生吞咽功能障礙，頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練通過調(diào)整吞咽時頭部姿勢，關(guān)閉舌根至梨狀竇節(jié)段咽腔，增加患者對側(cè)咽腔空間，改變食物轉(zhuǎn)運路徑，使食物繞過病變咽部，通過相對較好的咽部帶動病變部喉結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)，促進UES開放；同時經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練利用機械擴張法促進患者環(huán)咽肌收縮性，降低張力，恢復(fù)環(huán)咽肌彈性，改善其順應(yīng)性。兩者相結(jié)合從而有效提高對患者吞咽功能及環(huán)咽肌狀態(tài)的影響。

本文中，干預(yù)后，觀察組經(jīng)口進食比例、拔除胃管比例高于對照組，說明經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練結(jié)合頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難患者中可有效促進患者經(jīng)口進食，拔出胃管。可能為頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練可改變咽后壁與環(huán)狀軟骨的位置關(guān)系，增加UES開放時間及程度；通過牽拉舌喉復(fù)合體，降低UES殘余壓，促進UES開放，促進患者吞咽功能恢復(fù)，從而有效促進患者經(jīng)口進食及胃管拔出。

綜上所述，經(jīng)口球囊擴張訓(xùn)練結(jié)合頭旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后吞咽困難患者中通過改善其吞咽功能及環(huán)咽肌狀態(tài)，可有效提高經(jīng)口進食及拔除胃管比例。