劉 芳 謝春蓮 鐘海莉 丁明娥 江西省贛州市婦幼保健院 341000

呼吸衰竭且機械通氣失敗是導致新生兒死亡的重要病因，也是新生兒科/NICU較為棘手的護理問題[1]。導致呼吸衰竭發(fā)生的誘因及病因眾多，臨床對諸多風險難以完全控制，進行積極護理干預是唯一有效的技術(shù)手段[2]。吸入NO作為近年被廣泛推廣的護理方法，旨在利用NO生理特點(擴張血管、抑制黏附)來綜合改善動脈氧合情況，從而根本上改善原發(fā)病灶的生理參數(shù)，最終緩解癥狀、挽救生命。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 對我院 2013年7月1日—2018年6月30日100例呼吸衰竭新生兒進行回顧性分析。診斷標準：呼吸衰竭確診參照《實用新生兒學》相關(guān)標準，即：(1)出現(xiàn)呼吸困難，安靜狀態(tài)下呼吸的頻率持續(xù)>60次/min或者是<30次/min，伴有呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停，吸氣三凹征明顯，有呻吟。(2)青紫，要除外是周圍性的以及其他原因?qū)е碌那嘧稀?3)神志的改變，表現(xiàn)為精神的萎靡，反應差，肌張力低下。(4)循環(huán)改變，出現(xiàn)肢端冷，毛細血管再充盈時間延長，心率<100次/min。納入標準：無先天性的呼吸系統(tǒng)畸形或心臟病變，基本情況可且研究全程未發(fā)生死亡。排除標準：先天性膈疝，有凝血功能障礙或出血傾向。根據(jù)患兒護理全程是否使用NO吸入護理分為對照組(未吸入NO護理)與試驗組(吸入NO護理)，每組50例。對照組男35例、女15例，胎齡(33.49±6.17)周，出生體重(1.61±0.13)kg。試驗組男39例、女11例，胎齡(32.93±3.18)周,出生體重(1.59±0.20)kg。兩組基線資料均衡性好(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患兒均接受相同的基礎(chǔ)治療措施(包括靜脈輸液、營養(yǎng)保障、血液凈化等)，同時均采用呼吸機進行機械通氣(正壓通氣)治療，并根據(jù)患兒血氣狀況及時調(diào)整通氣參數(shù)。試驗組患兒在此基礎(chǔ)上，重點進行了NO吸入護理。具體操作如下：根據(jù)患兒耐受性，采用流量控制器區(qū)別性的嚴格控制NO吸入流速及體積分數(shù)(不得超過20ppm)，同時全程盡量保持吸入氧濃度>80.0%、氧分壓<20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，直至患兒血氧分壓及臨床癥狀均逐步轉(zhuǎn)好。

1.3 觀察指標 由NICU護理人員擔任臨床數(shù)據(jù)采集員，數(shù)據(jù)采集員均事先經(jīng)過嚴格培訓，知曉研究目的及數(shù)據(jù)收集內(nèi)容。主要收集兩個方面數(shù)據(jù)：呼吸功能(PaO2和PaCO2)、心臟功能(心搏指數(shù)和心率)，4項數(shù)據(jù)在采集過程中間隔2min重復查看，前后數(shù)據(jù)變化范圍不超過3%方可采用，取兩者平均值表示最終結(jié)果。觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SAS9.2對數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析，計量資料用t檢驗(組內(nèi)用兩獨立樣本t檢驗、組間用配對設計t檢驗)，并發(fā)癥發(fā)生率比較用χ2檢驗(理論頻數(shù)<1使用精確概率)，檢驗水準均取值0.01。P<0.01時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒護理前、后血氣相關(guān)指標比較 護理后，兩組患兒PaO2增加，PaCO2降低，且試驗組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患兒護理前、后血氣相關(guān)指標比較

2.2 兩組患兒護理前、后心功能相關(guān)指標比較 護理后，兩組患兒心搏指數(shù)和心率均有增加，且試驗組患兒心搏指數(shù)和心率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患兒護理前、后心功能相關(guān)指標比較

2.3 兩組患兒護理全程并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，高于試驗組的6.0%，但組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.544，P=0.200)。見表3。

表3 兩組患兒護理全程并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

新生兒呼吸衰竭的發(fā)生或進展與原發(fā)病灶持續(xù)影響、肺表面活性物質(zhì)功能改變密切相關(guān)。其發(fā)生率雖然相對不高，但對新生兒生存率有直接影響而備受醫(yī)師和護理人員關(guān)注，體外膜肺氧合或機械通氣是改善其呼吸功能的重要手段，但在患兒基礎(chǔ)功能較差的條件下單純改善外界通氣條件并不能改善患兒機體的血氧功能[3-4]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒血氧狀況、心臟功能或呼吸功能在護理干預后均有不同程度改善，主要與患兒采取積極采取了機械通氣等治療措施有關(guān)，借助外部器械盡可能改善了氧氣功能或二氧化碳排除情況，從而改善了臨床病癥。但是兩組患兒護理后PaO2增加、PaCO2降低幅度存在較大差別，護理后組間比較，試驗組均優(yōu)于對照組，證實試驗組采取的護理模式能更好地改善血氧狀況的多項參數(shù)。分析原因，主要與呼吸衰竭患兒肺泡萎陷病情較為嚴重，機械通氣過程中單純參照高容量策略來調(diào)高平均氣道壓并不合適，肺泡擴張過程中不一定完全高效地進行氣體交換[5]。聯(lián)用NO進行吸入護理則能高度選擇性地激活患兒局部血管內(nèi)皮細胞的生理功能，最終迅速改善患兒的肺動脈壓力，該病情的改善有益于肺內(nèi)分流的徹底改善。還有研究[6]指出，NO吸入護理一定程度上可以減少粒細胞在患兒肺內(nèi)原發(fā)病灶的聚集，從而會綜合緩解肺部的炎癥病情，充分發(fā)揮肺表面活性劑的功能狀態(tài)。

本文還發(fā)現(xiàn)，試驗組患兒護理后的心臟功能優(yōu)于對照組，一方面與該組患兒呼吸功能持續(xù)改善，從而減輕了臟器功能負擔，進而縮短了機械通氣時間有關(guān)，但本文尚未具體記錄機械通氣等治療相關(guān)參數(shù)，心臟功能和呼吸功能雖有密切影響，但兩者在新生兒患者身上的具體影響仍需探究。同時，試驗組患兒心功能的快速改善與血管內(nèi)皮細胞依賴性舒張因子NO降低了肺動脈壓力，并進一步降低了肺部動脈的局部壓力，最終通過正循環(huán)降低了患兒的心臟負擔有關(guān)[7]。同時，呼吸衰竭新生兒肺部血管順應性的增加還會進一步擴大右室搏出量[8]，最終表現(xiàn)為心功能心搏指數(shù)和心率兩項參數(shù)的改善。

NO應用過程中亦存在不同程度的毒副作用，比如影響血小板對內(nèi)皮細胞的聚集效果、導致高鐵血紅蛋白癥等，我們在應用過程中嚴格控制了使用劑量范圍(保持在10～80ml之間)。研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，試驗組患兒因NO應用獲益高于弊端，其并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著增加。