王俊飛 天津市第四中心醫(yī)院骨科 300110

髖部骨折是一種常見的骨折類型，約占全身骨折的3.6%，且隨著老齡化的加劇，其發(fā)病率每年以1%～3%的速度遞增，不但給患者造成巨大的身體創(chuàng)傷，同時還給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。目前臨床上針對髖部骨折多選擇手術(shù)治療，盡管手術(shù)療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后由于活動受限，長期臥床休養(yǎng)，極易誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中最為常見的就是肺部感染，發(fā)生率高達4%～9%，一旦發(fā)生，患者術(shù)后30d的死亡風(fēng)險將增加8.2倍，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[2]。最新研究表明[3]，圍術(shù)期不同體位干預(yù)對髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防效果亦不同。因此，加強對髖部骨折手術(shù)患者的體位護理管理至關(guān)重要。本文對我院接收的48例髖部骨折手術(shù)患者在常規(guī)圍術(shù)期護理同時輔以體位護理管理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2018年8月—2020年8月接收的95例髖部骨折手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折；(2)單側(cè)肢體病變；(3)接受髖部骨折手術(shù)治療，手術(shù)耐受性較佳；(4)傷前無運動障礙；(5)傷前無急性感染性疾??；(6)意識清晰，問答自如；(7)對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)合并其他部位骨折；(3)手術(shù)禁忌證；(4)入院時合并有肺部感染；(5)合并有神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎；(6)合并有重要臟器功能障礙；(7)合并有凝血功能異常；(8)合并有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)性疾?。?9)合并有精神障礙類疾病。將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(47例)與體位組(48例)。對照組男26例，女21例；年齡28～79歲，平均年齡(49.28±7.41)歲；行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)29例，內(nèi)固定術(shù)18例。體位組男29例，女19例；年齡27～78歲，平均年齡(48.69±7.52)歲；行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，內(nèi)固定術(shù)18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師進行，對照組給予常規(guī)圍術(shù)期護理，包含術(shù)前告知、術(shù)前訪視、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后巡視、術(shù)后常規(guī)抗感染及抗凝治療、術(shù)后定期翻身等。體位組則在對照組基礎(chǔ)上輔以體位護理管理，具體如下：

1.2.1 術(shù)前牽引體位管理: 術(shù)前遵醫(yī)囑給予有效牽引，根據(jù)患者的骨折部位及疼痛情況適當(dāng)變換體位，若骨折移位較嚴(yán)重，疼痛感知較劇烈，可協(xié)助患者取頭高腳低平臥位，將床頭上抬30°～40°，若骨折移位較小，疼痛感知較輕微，白天可協(xié)助患者取直立坐位，2h后再轉(zhuǎn)換為平臥位30min，循環(huán)進行，晚上協(xié)助患者取頭高腳低平臥位，將床頭上抬20°～30°。

1.2.2 術(shù)后活動體位管理:術(shù)后6h內(nèi)協(xié)助患者去枕平臥，指導(dǎo)家屬對患者雙下肢進行被動肌肉按摩；術(shù)后6h麻醉消退后協(xié)助患者取頭高腳低平臥位，將床頭上抬30°～45°，使膈肌下降，以便促進支氣管內(nèi)分泌物的排出，并各取一軟枕墊于患者雙下肢中間及腘窩下5cm 處，保持患肢外展25°中立位，指導(dǎo)患者進行雙下肢踝泵活動、股四頭肌收縮鍛煉，2h后撤除腘窩下軟枕；術(shù)后第1～2天協(xié)助患者取坐立位，將床頭抬高60°～90° ，并指導(dǎo)患者進行床上主動活動，包含患肢伸展鍛煉、3點支撐引體抬臀活動、髖關(guān)節(jié)屈伸活動等，活動時避免屈髖>90°；術(shù)后第3～4天指導(dǎo)患者進行床邊活動，加強雙下肢踢腿功能鍛煉；術(shù)后第5～6天鼓勵患者早期下床活動，協(xié)助患者患肢不負(fù)重站立，病情許可情況下使用助行器下床行走，活動期間安排專人陪同，并做好防跌倒措施，患者出院后叮囑患者繼續(xù)進行功能鍛煉。

1.2.3 術(shù)后進食體位管理： 術(shù)后進食時盡量取坐位或半座位，頸部輕度屈曲，進食后30min內(nèi)維持原體位，以促進食物排空消化。睡眠時可將床頭上抬20°～30°，并將頭部偏向一側(cè)，以避免內(nèi)容物反流至咽部，若不允許抬高床頭，可協(xié)助患者取健側(cè)臥位，避免誤吸。

1.2.4 術(shù)后叩背排痰體位管理： 術(shù)后責(zé)任護士每2h協(xié)助患者叩背排痰1次，一般于霧化完成后10min、餐后2h至餐前30min間進行，以達到稀釋痰液，降低黏稠度作用，且能夠避免叩背時嘔吐的發(fā)生。叩背排痰時需將床頭抬高35°，協(xié)助患者去枕側(cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀，有節(jié)奏地由外向內(nèi)、由上至下均勻地敲打，100～200次/min，持續(xù)10～15min，叩背完成后鼓勵患者主動咳嗽，指導(dǎo)患者先深呼吸5次，再用力將痰液咳出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺部感染：觀察兩組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生情況，參照臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)進行判斷，量表共包含7項指標(biāo)，總分為12分，分值≥5分可診斷為肺部感染，分值越高表示肺部感染越嚴(yán)重[4]。(2)髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris Hip score，HHS)標(biāo)準(zhǔn)進行評價，包含疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及活動度(5分)4個維度，總分100分，分值越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳[5]，于術(shù)后及術(shù)后3個月各測評1次。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后CPIS評分及肺部感染發(fā)生情況比較 體位組的CPIS評分及肺部感染發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后CPIS評分及肺部感染發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后HHS評分變化比較 體位組術(shù)后3個月的HHS評分上升幅度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后HHS評分變化比較分)

3 討論

手術(shù)依然是髖部骨折首選的治療技術(shù)，但術(shù)后由于長期臥床，呼吸道纖毛運動能力減弱，分泌物易附著于肺、支氣管內(nèi)，極易誘發(fā)肺部感染的發(fā)生，輕者加大患者痛苦，重者將會直接威脅患者生命[6]。因此，如何有效預(yù)防及控制髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生成為骨科護理的重點與難點?？垢腥舅幬锸桥R床上用來預(yù)防感染最為直接的方式，但髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生機制較復(fù)雜，單一采用抗感染藥物預(yù)防作用十分有限，且易產(chǎn)生用藥不良反應(yīng)，因此，聯(lián)合采用非藥物預(yù)防至關(guān)重要[7]。有研究表明[8]，對髖部骨折患者手術(shù)期間給予不同時期的體位管理，對肺部感染的預(yù)防具有積極的促進作用。本文結(jié)果顯示，術(shù)后體位組的CPIS評分及肺部感染發(fā)生率均顯著低于對照組，且術(shù)后3個月的HHS評分上升幅度顯著高于對照組(P<0.05)。

髖部骨折由于骨折部位靠近臀部，受疼痛或牽引限制，肢體活動受限，術(shù)前加強對患者的牽引體位管理，能夠有效避免骨折移位，減輕患者的疼痛程度。術(shù)后加強對患者的活動體位管理，術(shù)后6h指導(dǎo)家屬按摩患者雙下肢肌肉較為豐富的部位，有效促進患者雙下肢血液循環(huán)，術(shù)后6h協(xié)助患者平臥位時取頭高腳低位，有效促使膈肌下降，促進呼吸道分泌物的排出，指導(dǎo)患者保持患肢外展25°中立位，有效避免假體脫位的發(fā)生，術(shù)后指導(dǎo)患者循序漸進進行功能鍛煉，能夠逐步恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后加強對患者的進食體位管理，能夠有效促進食物排空消化，避免內(nèi)容物反流至咽部，術(shù)后加強對患者叩背排痰體位管理，通過胸壁震動氣道使肺、支氣管內(nèi)的分泌物脫落，能夠有效促進痰液排出，避免痰液堵塞在肺部，從而預(yù)防肺部感染。

綜上所述，對髖部骨折手術(shù)患者在常規(guī)圍術(shù)期護理同時輔以體位護理管理，能夠有效預(yù)防術(shù)后肺部感染發(fā)生，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。