雷 梭 四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心 635000

胰腺囊性病變屬消化內(nèi)科病癥，患者以餐后飽脹感、幽門梗阻、上腹痛等癥狀為主[1]，對(duì)身體健康造成嚴(yán)重影響。臨床分類包括胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤、胰腺真性囊腫等[2]，不同性質(zhì)病變治療方式也各有差異，目前多采取外科手術(shù)治療，以改善患者癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間為治療目的，但術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，早期確診對(duì)提高手術(shù)治療效果有重要意義。由于胰腺囊腫的種類較多，患者共同點(diǎn)均為胰腺內(nèi)出現(xiàn)包含囊液的包塊，因此早期診斷存在一定的誤診問(wèn)題。臨床診斷胰腺囊性病變的方法包括實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲波檢查、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲等，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，胰腺囊性病變的早期確診率逐年升高，其中MSCT和MRI是早期診斷的兩種常用手段，CT可用來(lái)反映患者囊腫形態(tài)和腫塊大小，觀察囊腫是否存在鈣化、分隔或結(jié)節(jié)現(xiàn)象，MRI則能通過(guò)多種成像序列提高鑒別準(zhǔn)確率，為探討準(zhǔn)確性更高的診斷方式，以下對(duì)MRI與MSCT對(duì)胰腺囊性病變的診斷價(jià)值進(jìn)行研究，回顧性分析2016年7月—2020年8月收治的73例胰腺囊性病變患者臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年7月—2020年8月我院收治的73例胰腺囊性病變患者臨床資料，男46例，女27例，年齡28～69歲，平均年齡(47.24±3.06)歲，臨床病史包括25例胰腺炎、8例有外傷史或手術(shù)病史?；颊吖灿?9個(gè)囊性病灶，包括33個(gè)假性囊腫、6個(gè)真性囊腫、40個(gè)胰腺囊性腫瘤。胰腺囊性腫瘤包括7個(gè)漿液性囊腺瘤、9個(gè)囊腺癌、9個(gè)交界性囊腺瘤、15個(gè)黏液性囊腺瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料和影像學(xué)資料完整，經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)獲取組織進(jìn)行病理診斷，符合《胰腺囊性疾病診治指南(2015版)》[3]中關(guān)于胰腺囊性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者均因腹脹、腹痛、惡心嘔吐、捫及腹部包塊、腰背部疼痛、黃疸入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前1～2個(gè)月接受創(chuàng)傷性檢查；(2)遺傳綜合征；(3)對(duì)比劑過(guò)敏；(4)合并腎功能損害；(5)成像不清、病灶體積過(guò)小或位置隱蔽。

1.2 診斷方法 MRI：儀器為飛利浦Achievea 1.5T超導(dǎo)核磁共振掃描系統(tǒng)，配備多通道線圈。檢查前囑咐患者禁食4～8h，自隔頂掃描至雙腎下緣以下行軸位、矢狀位、冠狀位掃描。參數(shù)設(shè)置：軸位T1WI快速擾相梯度回波：矩陣252×151，重復(fù)時(shí)間18ms，回波時(shí)間2.7ms；軸位和冠狀位T2WI自旋回波：矩陣312×195，重復(fù)時(shí)間3 250ms，回波時(shí)間1.9ms；軸位脂肪抑制T1WI快速擾相梯度回波：矩陣208×144，重復(fù)時(shí)間21ms，回波時(shí)間1.9ms，軸位脂肪抑制T2WI自旋回波呼吸觸發(fā)序列：矩陣256×141，重復(fù)時(shí)間2 560ms，回波時(shí)間105ms。DWI成像SE-EPI序列：FOV 36mm，層厚4.0mm，層間距1.0mm，矩陣176×96，重復(fù)時(shí)間5 780ms，回波時(shí)間112ms。同反相位快速梯度回波：矩陣288×175，重復(fù)時(shí)間92ms，回波時(shí)間2.3ms/4.6ms；磁共振胰膽管造影采取3D-MRCP成像：層厚0.7mm，矩陣236×137，重復(fù)時(shí)間9 000ms，回波時(shí)間1 050ms。增強(qiáng)掃描時(shí)先靜脈注射0.2ml/kg馬根維顯(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn) JX20140214)，速率2ml/s，注射后25s行動(dòng)脈期掃描，55s后行門靜脈期掃描，90s后行平衡器掃描，360s后行延遲期掃描，掃描時(shí)囑咐患者屏息，采取THRIVE多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列，矩陣188×147，重復(fù)時(shí)間4.0ms，回波時(shí)間1.96ms。

MSCT：儀器為西門子Definition AS 64排128層螺旋CT和飛利浦Brilliance 256排512層螺旋CT掃描系統(tǒng)，以64排128層螺旋CT機(jī)進(jìn)行平掃，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在256排512層螺旋CT上完成。檢查前禁食6～8h，30min前飲水充盈胃腔，掃描范圍同MRI，包括胰腺。參數(shù)設(shè)置：螺距1.0，層厚、層間距均為5.0mm，管電壓120kV，管電流200mA。先行常規(guī)上腹平掃，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)以高壓注射器在肘正中靜脈注射碘比醇(通用電氣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000591)，100ml/35g，總劑量80～100ml，速率3.0～3.5ml/s，掃描期間囑咐患者屏息，在輔助動(dòng)脈起始部標(biāo)記閾值，設(shè)為150Hu，注射后35s開始行門脈期掃描，50s后行平衡期掃描，必要時(shí)在注射后180～360s行延遲期掃描，隨后以工作站進(jìn)行三維重建。

1.3 觀察方法 由2位主治醫(yī)師以上職稱、影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片，有不同意見時(shí)協(xié)商后給出一致性診斷意見。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比MRI和MSCT的診斷準(zhǔn)確率，并觀察兩種方法的影像學(xué)特征差異和檢查時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05表示對(duì)比結(jié)果有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 診斷準(zhǔn)確率 MRI與MSCT對(duì)胰腺囊性病變各分型的診斷準(zhǔn)確率、總符合率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 MRI和MSCT對(duì)胰腺囊性病變各分型的診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[n(%)]

2.2 影響學(xué)特征差異 MRI對(duì)多囊變、微囊變、有囊液成分、有實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率高于MSCT，MSCT鈣化檢出率高于MRI，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余影像學(xué)特征差異對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 MRI和MSCT對(duì)胰腺囊性病變的影像學(xué)特征差異對(duì)比[n(%)]

2.3 檢查時(shí)間 MSCT檢查耗時(shí)(20.21±3.09)min短于MRI(29.31±5.64)min，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.577，P=0.000)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) MSCT：假性囊腫存在鈣化和胰管結(jié)石等炎性表現(xiàn)，有4例胰腺四周有少許積液，4例可發(fā)現(xiàn)胰腺索條；真性囊腫呈輕度強(qiáng)化，囊性變??；漿液性囊腺瘤為邊界清晰的多囊分葉狀腫塊；囊腺癌為多房性或孤立性腫塊；交界性囊腺瘤間隔較薄，包膜厚，且囊與胰管不相同，囊內(nèi)積液；黏液性囊腺瘤邊界光滑，囊壁增厚，且腫塊為橢圓形。

MRI：假性和真性囊腫表現(xiàn)與MSCT接近；漿液性囊腺瘤呈現(xiàn)環(huán)繞腫物的結(jié)節(jié)狀邊界，T2加權(quán)成像上尤為清晰，瘤內(nèi)有分隔，T1加權(quán)成像表現(xiàn)為均勻一致的低密度，T2加權(quán)成像則為高密度；囊腺癌囊性分隔內(nèi)軟組織少傾向于良性，軟組織多且分隔粗則傾向于惡性；交界性囊腺瘤；黏液性囊腺瘤表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則橢圓形，內(nèi)有分隔。

3 討論

胰腺囊性病變臨床較為罕見，但良性腫瘤和癌前病變的形態(tài)具有相似性，導(dǎo)致界定良惡性病變時(shí)存在困難，例如病灶直徑<3cm時(shí)往往難以進(jìn)行定性檢查[4]，通常根據(jù)以下思路進(jìn)行劃分：(1)假性囊腫多有結(jié)石、酗酒史、腹部外傷史和胰腺炎，且囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化性碎片，病變部位半有單房；(2)囊性腫瘤通常無(wú)胰腺炎史或外傷史，但囊內(nèi)可見軟組織成分、壁鈣化、分隔、中央瘢痕等[5]。盡管采取手術(shù)治療后有90%的患者預(yù)后良好，但病灶直徑小，或主訴無(wú)壓迫不適感的非腫瘤性囊腫患者通常不推薦手術(shù)[6]，采取精準(zhǔn)有效的胰腺囊性病變檢查是減少不必要手術(shù)和提高患者診療體驗(yàn)的前提。

MSCT通過(guò)對(duì)病灶區(qū)域與正常組織間密度差異進(jìn)行成像對(duì)比，借助增強(qiáng)掃描和三維重建技術(shù)可獲得高空間分辨率，對(duì)鈣化灶、出血灶成像敏感性高。囊性病灶多由囊腔和實(shí)性分隔組成，囊腔多存在出血或壞死組織，實(shí)性分隔則可能出現(xiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描可充分顯示乳頭狀突起結(jié)構(gòu)、囊壁結(jié)節(jié)和分隔，圖像重建后則能顯示病灶解剖位置和內(nèi)部情況，并對(duì)血管關(guān)系進(jìn)行分析。有研究認(rèn)為[7]，漿液性囊腺瘤存在豐富的上皮毛細(xì)血管，動(dòng)脈期可發(fā)現(xiàn)明顯的點(diǎn)狀鈣化纖維灶，而黏液性囊腺瘤一旦出現(xiàn)密度不均的輕度斧削供組織或蛋殼樣鈣化顯影，則可判斷為惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。本次研究發(fā)現(xiàn)MSCT對(duì)鈣化的檢出率高于MRI，說(shuō)明其對(duì)疑似存在鈣化的病灶有理想的診斷效果。此外，MSCT重復(fù)性高，操作簡(jiǎn)單，但存在放射性損傷，且難以精確劃分囊內(nèi)成分。

MRI具有軟組織分辨率高、無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，多種成像序列可提供更為全面的病灶信息，以重構(gòu)T2WI和MRCP為導(dǎo)向，既可精確衡量囊腫內(nèi)部結(jié)構(gòu)和性質(zhì)，又能鑒別胰管與囊腫的關(guān)系，可用于檢查中央瘢痕點(diǎn)[8]。MRI成像本質(zhì)與水分子運(yùn)動(dòng)有關(guān)，因此囊液成分在T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，有研究認(rèn)為[9]，漿液囊腺瘤與黏液性囊腺瘤相比多囊性更為顯著，且囊間隔更厚，MSCT對(duì)囊液的相應(yīng)較低，可能會(huì)誤診為囊實(shí)性病變，1.5T場(chǎng)強(qiáng)以上的MRI則可通過(guò)脂肪抑制序列對(duì)囊液進(jìn)行顯影，并能用于鑒別水樣密度囊液征象。本次研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)多囊變、微囊變、有囊液成分、有實(shí)性結(jié)節(jié)的檢出率高于MSCT，MSCT鈣化檢出率高于MRI，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示MRI對(duì)囊變分房和囊液性質(zhì)有獨(dú)到應(yīng)用價(jià)值。此外，孟凡宇[10]認(rèn)為MRI T1WI序列可通過(guò)判斷病灶內(nèi)組織碎片沉著出現(xiàn)的分層影像對(duì)胰腺囊性病變的良惡性進(jìn)行鑒別，特異性更高。

綜上所述，MRI與MSCT對(duì)胰腺囊性病變均有較高的診斷準(zhǔn)確性，MSCT的檢查時(shí)間更短，且具有重復(fù)性高，鈣化檢出率高的優(yōu)勢(shì)，而MRI則能提供更為全面、價(jià)值更高的診斷信息，特異性高。臨床可優(yōu)先采取MRI診斷，若遇疑難病例時(shí)可考慮結(jié)合MSCT加以確認(rèn)。