張 健 湖南省湘潭縣人民醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷外科 411000

中央型腰椎間盤(pán)突出癥(CLDH)是指椎管前部中央的椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核由破裂處脫出而壓迫到神經(jīng)，進(jìn)而引發(fā)疼痛、麻木等一系列的腰部癥狀[1]。外科手術(shù)治療適用于保守治療無(wú)效的患者，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(PTED)具有較好的微創(chuàng)性及有效性，是治療CLDH的有效療法[2]。PTED的常規(guī)手術(shù)入路為側(cè)后方入路，但椎間盤(pán)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分患者存在高髂嵴、橫突肥大等解剖因素，導(dǎo)致側(cè)后方入路的難度較大，易損傷神經(jīng)，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。椎板間隙是PTED的另一種手術(shù)入路，椎板間隙是椎體間的自然間隙，間隙較大[4]，PTED采用椎板間隙入路或許具有更高的穿刺安全性，為此本文對(duì)比了不同入路PTED治療CLDH的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2020年3月我院進(jìn)行PTED的CLDH患者72例，根據(jù)手術(shù)入路的不同將其分為a組和b組。a組36例，男22例，女14例，年齡40～55歲，平均年齡(42.35±8.75)歲，病程6～18個(gè)月，平均病程(12.15±3.05)個(gè)月，突出節(jié)段：L3～49例，L4～518例，L5～S19例。b組36例，男24例，女12例，年齡40～55歲，平均年齡(41.11±8.56)歲，病程6～18個(gè)月，平均病程(11.72±2.93)月，突出節(jié)段：L3～48例，L4～519例，L5～S19例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CLDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT、MRI等檢查確診者。(2)保守治療后效果不佳，具有PTED適應(yīng)證者。(3)出現(xiàn)麻木、感覺(jué)異常等神經(jīng)壓迫癥狀表現(xiàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎滑脫、鈣化者。(2)合并有脊柱腫瘤、結(jié)核、神經(jīng)損傷者。(3)有脊柱手術(shù)史者。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行PTED術(shù)，b組采用椎板間隙入路，患者俯臥位，懸空腹部，腰椎輕微前屈，使用C型臂定位椎間隙，確定穿刺點(diǎn)后使用利多卡因(1%)麻醉。穿刺針與椎板間隙平行，于棘突旁2.5cm處穿刺，穿刺完成后退出針芯，置入導(dǎo)絲。縱向切開(kāi)穿刺針周圍皮膚約0.7cm，置入擴(kuò)張器固定椎間孔。沖洗術(shù)區(qū)，清除黃韌帶周圍軟組織，充分止血，于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)黃韌帶處開(kāi)一小口，將沖洗液灌入椎管，在水壓下擴(kuò)大椎管，旋轉(zhuǎn)套管使其進(jìn)入椎管內(nèi)的神經(jīng)壓迫處。由神經(jīng)根肩部摘除髓核，檢查椎管，清除游離髓核，待神經(jīng)根充分減壓后射頻消融椎間盤(pán)，形成纖維盤(pán)，止血，退出工作套管，縫合切口，包扎。a組采用側(cè)后方入路，在C型臂透析下由上關(guān)節(jié)突頂部外側(cè)向椎間盤(pán)內(nèi)穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)情況、疼痛情況、腰椎功能情況。手術(shù)情況為手術(shù)用時(shí)、術(shù)中C臂透視次數(shù)、手術(shù)出血量、住院時(shí)間。疼痛情況分別于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS評(píng)分0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。腰椎功能情況分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(JOA)、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，JOA評(píng)分總分29分，評(píng)分越低說(shuō)明腰椎功能越差。ODI評(píng)分共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～5分，評(píng)分越高說(shuō)明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 b組的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間短于a組，透視次數(shù)、手術(shù)出血量低于a組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比 術(shù)前、術(shù)后1d兩組的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月b組的VAS評(píng)分低于a組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分對(duì)比

2.3 兩組腰椎功能情況對(duì)比 術(shù)前、術(shù)后兩組的JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組腰椎功能情況對(duì)比分)

3 討論

腰椎間盤(pán)突出是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，其中以CLDH的發(fā)病率較高，CLDH是指椎管前部中央的椎間盤(pán)突出而引發(fā)的疾病[5]。CLDH的部分患者在保守治療后的效果不佳，或反復(fù)復(fù)發(fā)，對(duì)于這類患者常需進(jìn)行外科手術(shù)治療[6]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，一種治療椎間盤(pán)疾病的微創(chuàng)療法PTED，在臨床上逐漸替代了切除椎間盤(pán)的傳統(tǒng)術(shù)式[7]。PTED治療CLDH的有效性、微創(chuàng)性雖以得到證實(shí)，但部分患者存在高髂嵴、橫突肥大、椎間孔狹窄等解剖因素，導(dǎo)致傳統(tǒng)側(cè)后方入路的手術(shù)難度較大，易造成大量出血、神經(jīng)損傷等[8]。椎板間隙是上下椎體間形成的間隙，相比椎間孔的間隙更大，在此間隙進(jìn)行PTED具有更好的操作空間，對(duì)CLDH患者的治療或許能夠起到更好的效果。

椎板間隙入路PTED是一種由椎板間隙入路的腰椎內(nèi)窺鏡手術(shù)，椎板間隙為腰椎的生理骨性間隙，具有解剖清晰、減壓徹底、不破壞骨質(zhì)、保持腰椎穩(wěn)定的特點(diǎn)，通過(guò)工作管道在椎管內(nèi)完成髓核摘除，通過(guò)射頻電極來(lái)修復(fù)破損的纖維環(huán)，緩解神經(jīng)壓迫，從而起到治療CLDH的作用[9]。

本文中，b組的手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間短于a組，透視次數(shù)、手術(shù)出血量低于a組(P<0.05)，說(shuō)明椎板間隙入路相比側(cè)后方入路能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少透視次數(shù)，手術(shù)更加簡(jiǎn)單。分析原因：PTED采用椎板間隙入路具有更好的解剖視野，方便定位，減少透視次數(shù)，通過(guò)黃韌帶上的切口來(lái)置入工作管道能夠避免切除骨質(zhì)，降低損傷，通過(guò)細(xì)針穿刺并逐級(jí)擴(kuò)張管道對(duì)椎管周圍肌肉、韌帶等組織的損傷較小，從而起到縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少透視次數(shù)的作用[10]。

本文中，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月b組的VAS評(píng)分低于a組(P<0.05)，說(shuō)明椎板間隙入路相比側(cè)后方入路能夠減輕CLDH患者PTED術(shù)后的疼痛?？赡茉颍篜TED采用椎板間隙入路相比側(cè)后方入路對(duì)患者的創(chuàng)傷刺激更小，從而減輕患者術(shù)后的疼痛[11]。本文中，術(shù)后兩組的JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明PTED采用側(cè)后方入路與椎板間隙入路治療CLDH的效果相差不大?？赡茉颍翰捎脗?cè)后方入路與椎板間隙入路的PTED均有效摘除了病變的髓核，修復(fù)了破損的纖維環(huán)，從而緩解神經(jīng)的壓迫，改善腰部癥狀表現(xiàn)，取得相同的治療效果，術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)需進(jìn)一步鍛煉[12]。

綜上所述，PTED采用側(cè)后方入路與椎板間隙入路治療CLDH的效果相差不大，椎板間隙入路相比側(cè)后方入路能夠縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者的恢復(fù)，值得應(yīng)用。