黃文濤 楊向前 葉圓瓊 湖北省麻城市人民醫(yī)院 438300

腮腺腫瘤是臨床常見腫瘤，其中70%～80%屬于良性腫瘤，90%位于腮腺淺葉[1]。手術(shù)切除是其主要治療方法，既往采用全部腫瘤切除術(shù)，可獲得滿意效果，但切除部位瘢痕組織形成嚴重，或有組織凹陷畸形等，使面部美觀度下降，誘發(fā)多種并發(fā)癥[2]。近年來，隨著外科手術(shù)的發(fā)展以及外科質(zhì)量的提高，使手術(shù)方法轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠秩偾谐g(shù)，可最大限度保留正常腮腺組織，減少周圍神經(jīng)以及血管組織的損傷程度[3]。同時部分切除術(shù)的實施過程中，對面神經(jīng)分支進行解剖，最大限度保留患者面神經(jīng)分支，維持殘余腮腺功能。目前關(guān)于腮腺部分切除聯(lián)合面神經(jīng)解剖術(shù)治療腮腺淺葉良性腫瘤的研究報道較少，鑒于此，通過設(shè)計這項試驗，分析其手術(shù)方案具體指標變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年1月到我院就診的73例腮腺前葉良性腫瘤患者，按不同手術(shù)方法將其分為兩組。觀察組38例，男24例，女14例；年齡18～72歲，平均年齡(46.51±6.38)歲；腺淋巴瘤21例，多形性腺瘤8例，基底細胞腺瘤7例，單形性腺瘤2例；腫瘤直徑1.5～3.8cm，平均直徑(2.48±0.51)cm。對照組35例，男22例，女13例；年齡18～72歲，平均年齡(47.14±6.42)歲；腺淋巴瘤20例，多形性腺瘤6例，基底細胞腺瘤6例，單形性腺瘤3例；腫瘤直徑1.5～3.8cm，平均直徑(2.52±0.50)cm。兩組患者基線資料有同質(zhì)性(P>0.05)，可對比。本研究無倫理糾紛，符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批標準。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)患者腫瘤邊界清晰，屬于良性腫瘤；(2)未出現(xiàn)腮腺炎性反應(yīng)、面癱史；(3)病例及隨訪資料完整。排除標準：(1)伴心、肝、腎等臟器障礙者；(2)既往腮腺手術(shù)史；(3)外傷史；(4)免疫缺陷性疾病或血液病變者；(5)惡性腫瘤者。

1.3 方法 觀察組：采用腮腺部分切除聯(lián)合面神經(jīng)解剖術(shù)，做“S”形切口，于顴弓后角做切口，繞過耳垂至乳突尖，隨后轉(zhuǎn)至繞過下頜角到舌骨大角。逐層切開皮下組織，銳性分離腮腺嚼肌筋膜，皮瓣向兩側(cè)分開至腮腺前緣，暴露腮腺處腫瘤邊緣，術(shù)中保留完整的嚼肌筋膜，若腫瘤在耳前，或位于腮腺導(dǎo)管以上部位，于耳前做拐杖切口；若位于腮腺導(dǎo)管以下位置，做“C”形切口。若腫瘤位于耳垂下方或耳后部位，對面神經(jīng)主干或分支進行解剖；位于耳前及腮腺導(dǎo)管以上部位腫瘤，對面神經(jīng)顴支及顳支進行解剖分離；若位于腮腺導(dǎo)管以下部位腫瘤，對面神經(jīng)下頜緣支及頸面干進行解剖。解剖操作過程中，順著面神經(jīng)鞘膜，對腮腺組織進行鈍性分離，打開組織隧道，保留腮腺主導(dǎo)管部位，于腫瘤邊緣5～10cm處，準確結(jié)扎正常腮腺組織。腮腺切斷后，縫扎殘端，對皮瓣進行復(fù)位。置入引流管，縫合切口，48h后撤離引流管。對照組：采用腮腺淺葉全切除術(shù)，做“S”形切口，手術(shù)操作同部分切除術(shù)，在面神經(jīng)淺面，完整切除腮腺淺葉及腫瘤，腮腺導(dǎo)管無須保留。術(shù)后置入橡皮條引流。兩組患者術(shù)后給予常規(guī)抗炎，切口加壓包扎1～2周。

1.4 觀察指標 (1)手術(shù)指標：對比兩組手術(shù)時長及術(shù)中失血量。(2)對比兩組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況，包括：涎漏、面癱、耳麻等；隨訪12個月，統(tǒng)計術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)。(3)唾液分泌功能：采用非刺激性唾液流量檢測法，于術(shù)前、術(shù)后2周評價，晨起清水漱口，予石蠟5g，咀嚼6min，收集唾液量并記錄。(4)美觀滿意度：由患者對此次容貌恢復(fù)情況進行評價，是否滿意。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 觀察組手術(shù)時長、術(shù)中失血量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 唾液分泌功能 兩組術(shù)前6min唾液分泌量比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后2周觀察組患者6min唾液分泌量與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而對照組術(shù)后2周6min唾液分泌量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組6min唾液分泌功能比較

2.3 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，低于對照組的25.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.212，P=0.040<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 復(fù)發(fā)率 兩組無失訪病例，隨訪12個月，觀察組無復(fù)發(fā)；對照組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.86%；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.101，P=0.294)。

2.5 美觀滿意度 觀察組術(shù)后3個月面部靜態(tài)及運動時基本恢復(fù)對稱，滿意率為94.74%(36/38)，高于對照組的68.57%(24/35)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.522，P=0.004)。

3 討論

腮腺區(qū)腫瘤以良性腫瘤為主，對腮腺淺葉良性腫瘤手術(shù)切除時，常需要對面神經(jīng)分支進行解剖，并切除腮腺淺葉、嚼肌筋膜及腫瘤。該術(shù)式能夠完整切除腫瘤，減少復(fù)發(fā)例數(shù)，但手術(shù)切口大，容易遺留明顯的面部凹陷畸形，影響患者術(shù)后容貌美觀[4]；另外腮腺具有唾液分泌功能，也有免疫、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能，若腮腺淺葉全部切除，可能會影響患者腮腺分泌功能，使其生活質(zhì)量下降[5]。因此腮腺部分切除術(shù)的應(yīng)用，可在術(shù)中盡可能保留患者腮腺功能的同時，避免腫瘤復(fù)發(fā)，提高腫瘤切除效果。同時無須完全解剖面神經(jīng)，能減少面神經(jīng)的暴露范圍，減輕對面神經(jīng)的牽拉及損傷，以此降低面癱發(fā)生率[6]。

本文中，觀察組手術(shù)時長、術(shù)中出血量高于對照組(P<0.05)。表明腮腺部分切除聯(lián)合面神經(jīng)解剖術(shù)會相對延長患者的手術(shù)時長，增加術(shù)中出血量?？赡苁怯捎谠撔g(shù)式操作步驟較為復(fù)雜，環(huán)節(jié)多，操作流程精細所導(dǎo)致。本文結(jié)果顯示，術(shù)后2周觀察組6min唾液分泌量多于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果論證腮腺部分切除術(shù)聯(lián)合面神經(jīng)解剖的應(yīng)用，并未影響患者腮腺功能，且部分切除術(shù)可保留患者唾液分泌功能，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率?？赡苁怯捎谠撔g(shù)式術(shù)中盡量保留患者正常的腺體組織，不影響唾液分泌功能，而全部腮腺淺葉切除術(shù)會破壞患者腮腺的分泌功能，故會使唾液量減少[7]。而且部分切除術(shù)并不會增加患者腫瘤復(fù)發(fā)，具有較高手術(shù)安全性。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后3個月美觀滿意率高于對照組(P<0.05)。提示部分切除術(shù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對容貌美觀恢復(fù)滿意度?？赡苁且驗椴捎萌俨糠智谐g(shù)聯(lián)合面神經(jīng)解剖術(shù)，保留患者部分腺體組織，使其繼續(xù)保持唾液分泌功能，減少術(shù)后腫脹、腺體萎縮、涎漏等并發(fā)癥的發(fā)生；同時減少面神經(jīng)的解剖及牽拉，減輕腮腺組織的創(chuàng)傷性刺激，術(shù)中保留咀嚼肌筋膜，繼續(xù)發(fā)揮自身的機械屏障功能，以此能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對容貌美觀恢復(fù)滿意度[8]。

采用腮腺部分切除聯(lián)合面神經(jīng)解剖術(shù)，可保留腮腺淺葉良性腫瘤患者術(shù)后部分腺體功能，維持術(shù)后唾液分泌能力，并對容貌美觀無較大影響，術(shù)后恢復(fù)滿意度高。但在采用腮腺部分切除術(shù)時，需注意以下操作：(1)在采用部分切除術(shù)保留腮腺導(dǎo)管時，要注意腫瘤切除的邊界，混合瘤切除邊界是在正常腺體組織的5.0mm左右[9]；(2)保留腮腺導(dǎo)管時，仔細處理腺體殘端，對較大直徑的分支要準確結(jié)扎，充分保護面神經(jīng)功能，并縫扎腺體殘端，減少涎漏的發(fā)生；(3)腮腺組織局部切除時，術(shù)中操作暴露范圍小，因此術(shù)中要特別注意面部神經(jīng)分支，術(shù)中輕柔操作，減少組織及周圍神經(jīng)的過多牽拉及鉗夾，以此減少面癱的發(fā)生；(4)在腮腺部分切除術(shù)實施時，注意耳大神經(jīng)的準確解剖，保護其功能，若是耳大神經(jīng)切斷，或僅是保留耳后支神經(jīng)，會造成耳垂麻木，或?qū)е戮植科つw長期麻木，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量；(5)術(shù)中切除部分腮腺組織時，需要適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，并注意保留腮腺嚼肌筋膜組織，以此減少味覺出汗綜合征的發(fā)生[10]。

綜上所述，腮腺部分切除聯(lián)合面神經(jīng)解剖治療腮腺淺葉良性腫瘤，并發(fā)癥發(fā)生率低，出血量少，且未增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，患者術(shù)后容貌美觀恢復(fù)滿意，應(yīng)用優(yōu)勢顯著，值得推廣應(yīng)用。

(本文通信作者：葉圓瓊)