李斌杰 黃自沖 中國人民警察大學(xué)醫(yī)院, 河北省廊坊市 065000

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是由多種原因引起胰酶激活而使胰腺組織出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起胰周組織出血、壞死，是常見的急腹癥之一。目前臨床上對(duì)于AP的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，其常見的致病因素包括膽道疾病、酗酒、暴飲暴食、高脂血癥、高鈣血癥、Oddi括約肌功能紊亂、外傷及手術(shù)后、藥物及毒物中毒等。AP的主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛，常放射至背部，發(fā)熱，惡心，嘔吐等。西醫(yī)治療AP的常規(guī)方法包括禁食水、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、胃腸道減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌和抗感染等治療[1-2]。大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能多靶點(diǎn)、多層次地作用于全身組織器官[3]。本研究旨在探討應(yīng)用中藥當(dāng)歸芍藥湯配合芒硝腹部外敷治療輕、中度AP的臨床效果，并分析其可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2019年1月—2020年6月住院診治的75例輕、中度AP患者隨機(jī)分為對(duì)照組(A組)、結(jié)合組(B組)和觀察組(C組)，每組25例。A組中男15例，女10例；平均年齡(41.52±3.36)歲；致病原因：酗酒、暴飲暴食引起者11例，膽源性疾病引起者9例，高脂血癥引起者2例，不明原因者2例，藥物引起者1例； B組中男14例，女11例；平均年齡(42.45±3.51)歲；致病原因：酗酒、暴飲暴食引起者11例，膽源性疾病引起者9例，高脂血癥引起者3例，藥物引起者1例，不明原因者1例。C組中男16例，女9例；平均年齡(39.91±4.15)歲；致病原因：酗酒、暴飲暴食引起者11例，膽源性疾病引起者11例，高脂血癥引起者2例，不明原因者1例。3組患者年齡、性別、致病原因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》[4]中輕、中度AP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及其家屬均知情同意；明確診斷為輕、中度AP；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<20歲或>70歲者；重癥AP；伴隨重要臟器功能障礙或衰竭者；合并精神異常、意識(shí)障礙或惡性腫瘤者。

1.4 治療方法 A組給予禁食水、補(bǔ)液、胃腸減壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、抗感染、抑制胃酸分泌等治療。持續(xù)治療1～2周后觀察療效。B組在A組的基礎(chǔ)上應(yīng)用當(dāng)歸芍藥湯加減口服治療，當(dāng)歸芍藥湯的組成為白芍10g、當(dāng)歸10g、白術(shù)15g、茯苓20g、川芎15g、澤瀉15g。其他藥物根據(jù)患者的伴隨癥狀加減。上述藥物水煎取汁200ml，每日1劑，口服，不能進(jìn)食者鼻飼，溫度為35～37℃時(shí)經(jīng)鼻胃管注入，早晚各1次，鼻飼后夾閉胃管1h。持續(xù)治療1～2周后觀察療效。C組在B組的基礎(chǔ)上予1 000g芒硝腹部外敷。方法：將芒硝平鋪于布袋中，外敷于疼痛部位，1次/d。持續(xù)治療1～2周后觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo) (1)評(píng)價(jià)3組治療效果。(2)比較3組患者治療前后腹部癥狀、體征消失時(shí)間，治療后中醫(yī)癥候積分、血淀粉酶(AMY)恢復(fù)時(shí)間、第一次進(jìn)食和住院時(shí)間的差異。

1.6 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：AP患者3d內(nèi)癥狀和體征逐漸緩解，7d內(nèi)癥狀、體征逐漸消失，血AMY正常；(2)顯效：AP患者7d后癥狀、體征逐漸消失，血AMY恢復(fù)正常；(3)有效：治療7d后患者臨床癥狀逐漸改善，血AMY等檢查好轉(zhuǎn)；(4)無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至惡化?？傆行?(治愈+顯效+有效)/25×100%。

1.6.2 中醫(yī)癥候積分標(biāo)準(zhǔn)：以中醫(yī)癥候積分標(biāo)準(zhǔn)[6]為參考進(jìn)行評(píng)價(jià)，癥狀越嚴(yán)重計(jì)分越高。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較 治療后B、C兩組患者的總有效率明顯高于A組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較

2.2 3組患者中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，治療1周后3組患者中醫(yī)證候積分均降低，C組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 3組臨床指標(biāo)對(duì)比 治療后與A組比較， B、C兩組AP患者的臨床癥狀及體征消失時(shí)間、血AMY恢復(fù)時(shí)間、第一次進(jìn)食、住院時(shí)間明顯縮短，且C組患者以上各指標(biāo)比B組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組臨床指標(biāo)比較

3 討論

由于現(xiàn)代人們飲食不節(jié)、生活不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)減少等原因，AP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重危害人民健康的常見病、多發(fā)病。AP的致病因素眾多，可由膽道疾病、酗酒、暴飲暴食、腹部外傷、藥物和高脂血癥等多種原因引起。膽石癥、膽道感染是我國AP的最主要原因，膽道<3mm的微小結(jié)石是引起AP的重要原因，而在西方國家，酗酒是導(dǎo)致AP的最主要原因之一。近年來，我國由酗酒引起的AP有取代膽道疾病成為主要致病原因的趨勢(shì)。高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP)由Speck在1865年首先發(fā)現(xiàn)，其治療的關(guān)鍵是迅速降低血中甘油三酯，當(dāng)甘油三酯低于5.65mmol/L時(shí)可阻止HAP的發(fā)展。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)AP的發(fā)病及損傷機(jī)制進(jìn)行了大量的深入研究，其中“細(xì)胞因子學(xué)說”成為繼“自由基損傷學(xué)說”、“胰腺消化學(xué)說”和“胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說”等之后的研究熱點(diǎn)。在AP的發(fā)病過程中抗炎性細(xì)胞因子表達(dá)不足，促炎性細(xì)胞因子過度釋放，最終引起體內(nèi)細(xì)胞因子平衡失調(diào)，致使臟器結(jié)構(gòu)和功能受到炎性損害而引起AP[7]。目前對(duì)于AP治療的常規(guī)措施主要包括：禁飲食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸、鎮(zhèn)痛等。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為AP的病位在脾、胃、肝、膽，病性為里、實(shí)、熱證為主，病機(jī)為“不通則痛”，認(rèn)為該病是由膽道疾病、過量飲酒、暴飲暴食、創(chuàng)傷、高脂血癥及情志等引起。中醫(yī)學(xué)將AP歸屬于“脾心痛”、“胰癉”等范疇[8]，認(rèn)為該病是由于邪氣侵襲，瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致機(jī)體腑氣不通而發(fā)病。

當(dāng)歸芍藥散出自醫(yī)圣仲景所著《金匱要略》，該方為理血?jiǎng)?，有調(diào)和肝脾、活血利濕之功效。原方主要用于婦人肝脾失調(diào)，血滯濕阻證的常用方，臨床表現(xiàn)為腹中拘急、綿綿作痛、下肢浮腫、小便不利，舌質(zhì)淡、苔白膩等癥狀。《金匱要略 婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人懷妊，腹中痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！庇衷唬骸皨D人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”可見當(dāng)歸芍藥湯主治妊娠“腹中痛”和雜病“腹中諸疾痛”。當(dāng)歸芍藥散組成為：當(dāng)歸、芍藥、川芎、澤瀉、茯苓、白術(shù)。筆者選用當(dāng)歸芍藥散加減而成的當(dāng)歸芍藥湯治療AP取得了較好的臨床效果。當(dāng)歸芍藥湯中，當(dāng)歸又名干歸，為多年生草本植物，性辛、甘、溫，歸心、肝、脾經(jīng)，可活血、補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為當(dāng)歸味甘而重，故能補(bǔ)血，其氣輕且辛，故能行血，補(bǔ)中有行，行中有補(bǔ)，為補(bǔ)血、行血之要藥，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)當(dāng)歸有改善血液循環(huán)和抗炎、鎮(zhèn)痛作用；芍藥補(bǔ)血斂陰、散瘀通絡(luò)、緩急止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)芍藥能夠增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能，對(duì)急性炎癥水腫有抑制作用；茯苓健脾滲濕、白術(shù)健脾益氣，二者健脾助運(yùn)，滋養(yǎng)氣血生化之源；川芎性辛、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，既可活血化瘀，又能行氣止痛，為血中之氣藥，故可治氣滯血瘀之腹部諸痛；澤瀉利水滲濕。AP患者常伴隨胃腸道功能障礙，若能及時(shí)、有效地改善患者胃腸道功能，則可促進(jìn)AP康復(fù)。近年來，中醫(yī)外治法因療效顯著、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，中藥外敷即屬于中醫(yī)外治法之一。外敷方中芒硝，又名樸硝、皮硝，性寒味咸，腹部外敷可擴(kuò)張血管，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，加快腹部炎癥的吸收和消散[9]；此外，芒硝外敷還可利用滲透壓吸收腹腔滲液，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)AP患者的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組、結(jié)合組患者總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；結(jié)合組、觀察組患者腹部癥狀消失時(shí)間、血AMY恢復(fù)時(shí)間和第一次進(jìn)食時(shí)間比對(duì)照組明顯提前(P<0.05)，觀察組比結(jié)合組患者腹部癥狀消失時(shí)間、血AMY恢復(fù)時(shí)間和第一次進(jìn)食時(shí)間進(jìn)一步縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這充分顯示，AP在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸芍藥湯和芒硝腹部外敷可取得更顯著的臨床效果。

綜合上述，當(dāng)歸芍藥湯加減配合中藥腹部外敷輔助治療輕、中度AP效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。