薛 揚 河南省焦作市第三人民醫(yī)院感染五科 454172

結(jié)核病是常見的傳染性疾病，由結(jié)核分枝桿菌所致，我國為結(jié)核病高發(fā)國家，位居世界第2位。2010 年全國第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，≥ 15 歲人群活動性結(jié)核的患病率為 459/10 萬，其中發(fā)生結(jié)核性滲出性胸膜炎的比例達到5%[1]。肺結(jié)核胸膜炎的臨床治療目標(biāo)是消除感染，消除胸腔積液，緩解臨床癥狀，防止胸膜增厚粘連。雷米封(異煙肼)是目前一線抗結(jié)核藥物，以含異煙肼的標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法是臨床治療結(jié)核性胸膜炎的主要手段，同時輔以胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流。然而有些患者對抗結(jié)核藥物的反應(yīng)不理想。有報道顯示，結(jié)核性胸膜炎化療6個月仍有14.3%～27.0%的患者胸腔積液未完全吸收[2]。肺結(jié)核胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌抗原引起的 T淋巴細胞介導(dǎo)的胸膜炎癥。 白介素-27(IL-27)是IL-12家族中的一員，為新型的異源二聚體。近年有研究表明，CD4+IL-27+T細胞在結(jié)核性胸腔積液中的水平較血液中的水平明顯提高，并與 Th1細胞的水平呈正相關(guān)[3]，其在結(jié)核病的發(fā)病發(fā)展中扮演了重要角色，對結(jié)核病的診治具有重要意義。丁胺卡那霉素是一種氨基糖苷類抗生素，本文采用異煙肼和丁胺卡那局部治療肺結(jié)核胸膜炎，分析其對胸腔積液中IL-27的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2017年11月—2018年11月我院收治的103例肺結(jié)核胸膜炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實存在胸腔積液；發(fā)病至確診時間<30d；無化療禁忌證；無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙等。將103例患者隨機分為對照組(n=44)與研究組(n=59)。

1.2 方法 對照組采取2HRZE/4HR方案治療：H：異煙肼(太康海恩藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023646)400mg/d，早餐后頓服；R：利福平(吉林隆泰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022063)450mg/d，早空腹頓服；Z：吡嗪酰胺(廣東三才石岐制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023243)1 500mg/d，分2次餐后口服；E：乙胺丁醇(華潤賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H11020390)1 000mg/d，早餐后頓服。同時胸腔內(nèi)放置引流管進行引流。研究組在對照組基礎(chǔ)上將異煙肼200mg和丁胺卡那(金陵藥業(yè)股份有限公司福州梅峰制藥廠，國藥準(zhǔn)字H35020773)200mg經(jīng)引流管注入胸腔內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、病程、血壓、胸腔積液程度等。(2)記錄胸腔積液引流量、胸腔積液吸收時間及胸膜肥厚發(fā)生率。(3)分別在治療前后采用MASTER SCREEN肺功能儀(德國耶格公司)進行檢查，記錄肺活量占預(yù)計值百分比、用力肺活量預(yù)計值百分比等指標(biāo)。(4)臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：發(fā)熱、干咳、咯血、潮熱、呼吸困難等癥狀緩解，影像學(xué)檢查示無胸腔積液，無胸膜增厚；有效：發(fā)熱、干咳、咯血、潮熱、呼吸困難等癥狀減輕，影像學(xué)檢查示胸腔積液基本消失，伴有不同程度的胸膜增厚；無效：臨床癥狀和胸腔積液均無明顯好轉(zhuǎn)。(5)分別在治療前后收集胸腔積液10ml，以3 000r/min進行離心處理，15min后分離出上清液，采用ELISE法檢測IL-27水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、身高、體重、病程、血壓、胸腔積液程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者癥狀改善情況比較 研究組胸腔積液引流量高于對照組，胸腔積液吸收時間及胸膜肥厚發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者癥狀改善情況比較

2.3 兩組患者治療前后胸腔積液IL-27水平比較 兩組治療前的胸腔積液IL-27水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IL-27水平均明顯下降(P<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后胸腔積液IL-27水平比較

2.4 兩組患者治療前后肺功能比較 治療前兩組肺活量占預(yù)計值百分比、用力肺活量預(yù)計值百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組肺活量占預(yù)計值百分比、用力肺活量預(yù)計值百分比均明顯提高(P<0.05)，且研究組明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后肺功能比較

2.5 兩組患者臨床療效比較 研究組顯效27例，有效29例，無效3例，總有效率為94.9%；對照組顯效13例，有效21例，無效10例，總有效率為77.3%；研究組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討論

肺結(jié)核胸膜炎的發(fā)病是胸膜對結(jié)核分枝桿菌的高強度變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果[5]。肺結(jié)核胸膜炎是胸腔積液的常見原因，大部分住院胸腔積液患者由肺結(jié)核胸膜炎所致。結(jié)核分枝桿菌的主要致病性表現(xiàn)在結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的毒性可引發(fā)炎癥，從而引起胸膜損傷，破壞胸膜毛細血管的通透性，導(dǎo)致大量胸膜滲液形成積液。胸腔積液不易吸收，這是因為胸腔積液中含有大量的纖維蛋白和各種降解產(chǎn)物，積液膜樣分隔，可導(dǎo)致胸膜增厚粘連包裹，并引起限制性通氣障礙。積極抗結(jié)核化療對肺結(jié)核胸膜炎具有重要意義，同時，少量胸腔積液可行胸腔穿刺抽液，中等或大量胸腔積液可行胸腔置管引流，但通常治療時間較長，若胸腔積液長時間不吸收，對肺功能的影響大。尿激酶具有纖溶作用，故臨床上常通過胸腔內(nèi)注入尿激酶來控制胸膜粘連，但效果平平，尤其是對胸腔積液超過6周的患者有限[6]。本文中，與對照組相比，研究組胸腔積液引流更徹底，積液吸收更快，胸膜肥厚發(fā)生率明顯降低，肺功能得到更明顯的改善。研究組的總有效率顯著高于高于對照組，局部注藥的優(yōu)點是藥物直達病處，藥物濃度高，能夠有效殺滅結(jié)核分枝桿菌，并能消除胸腔內(nèi)感染，抑制炎癥反應(yīng)，從而加速胸腔積液吸收，減輕胸膜肥厚，減少肺功能損害，提升臨床治療效果。藥代動力學(xué)研究表明，胸腔內(nèi)注入異煙肼能夠提高胸腔積液中的藥物峰濃度，而不會延長 t1/2[7]。

結(jié)核性胸腔積液是典型的淋巴細胞性胸腔積液，其內(nèi)富含大量CD4+T淋巴細胞[8]。結(jié)核性胸腔積液的免疫微環(huán)境對CD4+Th細胞的發(fā)生分化及趨化具有促進作用。機體對結(jié)核分枝桿菌感染的免疫應(yīng)答受到精密的反饋調(diào)控。IL-27是IL-12細胞因子家族的一員，具有抑炎與促炎的雙重作用，它可通過影響T細胞亞群轉(zhuǎn)換而參與到感染性疾病的發(fā)病過程中，其既可誘導(dǎo)初始CD4+T細胞分化為 Th1細胞，又可抑制Th2、Th17細胞的生成。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液中富集IL-27，主要源自NK細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、巨噬細胞、單核細胞、B細胞、胸膜間皮細胞[9]。IL-27和分枝桿菌感染的免疫應(yīng)答具有雙重性，一方面能激活Thl細胞應(yīng)答反應(yīng)的關(guān)鍵性因子，另一方面也能通過多途徑阻止T對細胞及細胞因子介導(dǎo)的免疫損傷。有研究表明，IL-27可促進胸膜間皮細胞增殖與修復(fù)，同時還具有抗胸膜纖維分隔作用[10]。近些年大量研究表明，IL-27對結(jié)核性胸膜炎的診斷鑒別具有優(yōu)異的診斷效率，甚至優(yōu)于干擾素-γ、腺苷脫氨酶等指標(biāo)[10-11]。本文結(jié)果顯示，兩組患者治療后胸腔積液中IL-27水平均明顯下降，說明IL-27對抗結(jié)核治療敏感，亦間接反映出IL-27在肺結(jié)核胸膜炎的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色。研究組胸腔積液中IL-27水平明顯低于對照組，說明加用異煙肼和丁胺卡那腔內(nèi)注入能夠使其抑炎狀態(tài)占主導(dǎo)作用，從而減輕局部炎癥癥狀。

綜上所述，異煙肼和丁胺卡那胸腔內(nèi)注入治療肺結(jié)核胸膜炎，能有效降低胸腔積液IL-27水平，促進胸腔積液吸收，減少胸膜肥厚，提升臨床療效。