余艷會

河南省內(nèi)鄉(xiāng)縣第二人民醫(yī)院 474350

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是一種因多種原因所致腦供血不足而誘發(fā)的急性腦血管病，其中2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2MD)患者并發(fā)ACI的風(fēng)險高于血糖正常人群。有數(shù)據(jù)顯示ACI在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率已達140～200/10萬，我國每年新發(fā)ACI約150萬人，其中T2MD伴ACI患者占20%～25%[1]。此類患者的脂代謝紊亂和頸動脈粥樣硬化病變程度較單純ACI患者更嚴重，且預(yù)后不良風(fēng)險更高[2]，因此如何防治T2MD伴ACI一直是學(xué)界探討的重要問題。尿酸在血液中以尿酸單鈉鹽的游離態(tài)形式存在，部分尿酸可經(jīng)尿液排出。血尿酸(Serum uric acid，SUA)是一種常用于評價腎功能的指標，既往研究證實其在T2MD患者中異常升高，部分患者甚至可進展為高尿酸血癥[3-4]。研究指出ACI患者SUA水平亦處于異常升高態(tài)勢，且其水平與患者短期預(yù)后密切相關(guān)[5]。血漿致動脈硬化指數(shù)(The plasma to arteriosclerosis index,AIP)是評估動脈粥樣硬化病變發(fā)生風(fēng)險及其嚴重程度的主要指標之一，且研究證實ACI患者AIP與SUA水平相關(guān)[6]。但T2MD并ACI患者SUA水平與糖代謝狀況、AIP以及預(yù)后的關(guān)系仍待進一步明確。在這種背景下，本研究選取我院收治的T2MD并ACI患者192例，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月—2019年10月收治的T2MD并ACI患者192例。納入標準：(1)均確診為T2MD并ACI[7-8]；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并心肌梗死、冠心病、心力衰竭或精神障礙等疾病者；(2)既往有藥物濫用史者；(3)合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等T2MD相關(guān)并發(fā)癥者或伴嚴重肝腎功能不全者。192例患者中含男104例、女88例，年齡48～80(61.47±7.52)歲，T2MD病程1～18(10.10±2.02)年，ACI發(fā)病至入院0.5～9(3.30±0.35)h。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審閱批準。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測方法：(1)SUA：于空腹下抽取5ml外周靜脈血，做離心處理(3 000r/min，離心10min)，取上清液采用酶學(xué)法檢測，所用儀器及試劑盒如下：全自動生化分析儀(Beckman Coulter)及相關(guān)試劑盒(購自美康生物科技股份有限公司)。(2)血糖指標：采用血糖檢測儀(瑞博醫(yī)療設(shè)備有限公司，瑞特GM300型)測定空腹血糖(Fasting plasma glucose,FPG)，采用糖化血紅蛋白分析儀(BIO-RAD D-10)檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。(3)AIP：采用全自動生化分析儀(Beckman Coulter)測定甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等血脂指標水平并以此計算AIP，公式如下：AIP=log(TG/HDL-C)。

1.2.2 治療方法：均依據(jù)《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》[9]相關(guān)方案給予規(guī)范化治療：主要方法有一般性治療、并發(fā)癥干預(yù)、靜脈溶栓、抗凝和抗血小板治療，并重視內(nèi)科并發(fā)癥管理，合理使用神經(jīng)細胞活化劑。

1.2.3 預(yù)后評估：根據(jù)T2MD并ACI患者30d mRS[10]得分評估預(yù)后，標準如下：無任何癥狀計0分；無明顯殘障計1分；輕度殘障計2分；中度殘障計3分；重度殘障計4分；嚴重殘障計5分；死亡則計6分。評分≥4分視為預(yù)后不良，其他視為預(yù)后良好。

1.2.4 危險因素分析：收集患者(分為預(yù)后不良和預(yù)后良好組)性別、年齡、合并癥、發(fā)病至入院時間、基線SUA水平(男性：>420μmol/L；女性：>360μmol/L)構(gòu)成情況、FPG水平增高(>6.1mmol/L)者構(gòu)成情況、HbA1c升高(HbA1c>7.0%)者構(gòu)成情況、AIP增高(AIP>0.4)者構(gòu)成情況、飲酒者構(gòu)成情況、抽煙者構(gòu)成情況、大腦梗死面積是否>大腦中動脈供血區(qū)的50%，將上述因素作為自變量，將預(yù)后狀況作為因變量，分析相關(guān)影響因素。

1.3 觀察指標 檢測并記錄T2MD并ACI患者中SUA水平、糖代謝相關(guān)指標、AIP等；統(tǒng)計其預(yù)后不良發(fā)生率；分析可能影響T2MD并ACI患者預(yù)后不良的相關(guān)危險因素；分析T2MD并ACI患者SUA水平與糖代謝相關(guān)指標、AIP的關(guān)系；分析SUA水平對T2MD并ACI患者預(yù)后狀況的預(yù)測效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，采用非條件Logistic多元回歸分析篩選危險因素，采用Pearson分析相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2MD并急性腦梗死患者基線SUA水平、糖代謝指標、AIP T2MD并急性腦梗死患者基線SUA水平為296～562μmol/L，平均(463.57±45.22)μmol/L；FPG 4.6～10.6mmol/L，平均(7.16±1.15)mmol；HbA1c 5.4%～11.5%，平均(8.71±1.63)%；AIP：0.10～0.95，平均0.59±0.15。

2.2 T2MD并急性腦梗死患者的預(yù)后情況 192例T2MD并急性腦梗死患者30d mRS中6分5例、5分20例、4分11例，預(yù)后不良發(fā)生率為18.75%(36/192)。

2.3 預(yù)后不良的影響因素分析 預(yù)后不良與預(yù)后良好患者性別分布、CISS分型對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良患者年齡>60歲、合并高血壓、合并高脂血癥、發(fā)病至入院時間>6h、基線SUA增高、FPG增高、HbA1c偏高、AIP偏高、飲酒、抽煙、大腦梗死面積者構(gòu)成比均明顯高于預(yù)后良好患者(P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良和預(yù)后良好者可能影響因素對比[n(%)]

經(jīng)Logistic多元回歸分析顯示，年齡>60歲、合并高血壓、合并高脂血癥、發(fā)病至入院時間>6h、基線SUA增高、FPG增高、HbA1c偏高、AIP偏高、飲酒、抽煙、大腦梗死面積均是預(yù)后不良的危險因素。見表2。

表2 Logistic多元回歸分析

2.4 T2MD并急性腦梗死預(yù)后不良患者基線SUA水平與糖代謝指標、AIP的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，T2MD并急性腦梗死預(yù)后不良患者基線SUA水平與FPG、HbA1c、AIP均呈正相關(guān)性(r=0.812，P=0.012；r=0.805，P=0.008；r=0.897，P=0.005)。

2.5 基線SUA水平對預(yù)后不良的預(yù)測作用 基線SUA水平對T2MD并急性腦梗死患者預(yù)后不良的預(yù)測效能ROC如圖1，最佳截斷點為0.76，曲線下面積為0.911，95%CI為：0.871～0.926。

圖1 基線SUA水平對預(yù)后不良的預(yù)測作用

3 討論

既往研究指出，T2MD患者血糖水平無法獲得有效控制時可在一定程度上損害其動脈血管內(nèi)皮功能，誘發(fā)嚴重的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上進一步誘導(dǎo)血栓形成，影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。此外，隨著病情不斷進展，T2MD患者罹患心腦血管事件的風(fēng)險大幅升高，嚴重影響患者的身體健康、心理狀態(tài)乃至生命安全[11]。目前治療T2MD并ACI主要在積極溶栓和抗凝治療的同時采取措施控制患者的血糖水平，并重視提供基礎(chǔ)支持治療，以改善T2MD并ACI患者預(yù)后。但此類患者出現(xiàn)預(yù)后不良者占比仍然較高，因此分析可能影響T2MD并ACI患者預(yù)后的相關(guān)因素具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，T2MD并ACI患者SUA、血糖指標(FPG、HbA1c)以及AIP均處于較高水平偏高，提示此類患者上述指標水平較高時應(yīng)引起重視。此外，本研究發(fā)現(xiàn)納入研究的192例T2MD并ACI患者中預(yù)后不良36例，占比達18.75%，高于以往報道[12]，但該比例與另一學(xué)者所報道結(jié)果相近[13]，這可能與受試者自身情況存在差異有關(guān)。前者所選取受試者均為單純ACI患者，而后者所選取受試者均為T2MD并ACI患者，與本研究相同。該結(jié)論提示T2MD并ACI患者較單純ACI患者更易出現(xiàn)預(yù)后不良，因此應(yīng)給予高度重視，采取針對性措施予以防范和干預(yù)。尿酸溶解度較低，正常情況下其排泄處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，并可獲得動態(tài)平衡。但患者罹患某種疾病后會影響嘌呤代謝過程，導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，進而打破尿酸生成與排泄這一動態(tài)平衡狀態(tài)，久之導(dǎo)致SUA水平異常升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)T2MD并ACI患者SUA水平大幅升高且會增加ACI發(fā)生風(fēng)險，其可能原因如下：T2MD患者通常存在較嚴重的胰島素抵抗，極易誘發(fā)高胰島素血癥，促使腎臟大量吸收尿酸，進而在很大程度上損害胰島β細胞，造成T2MD患者病情加重并形成惡性循環(huán)，并因此加大了ACI的發(fā)病風(fēng)險；同時SUA異常升高后會誘發(fā)血管炎癥反應(yīng)，損害血管內(nèi)膜，久之會導(dǎo)致血栓形成[15]。此外，SUA增高可預(yù)示T2MD并ACI患者預(yù)后不良。本研究亦發(fā)現(xiàn)，基線SUA水平升高是T2MD并ACI患者預(yù)后不良的獨立危險因素，其原因可能如下：ACI發(fā)病以及之后的再灌注過程中嘌呤代謝處于紊亂狀態(tài)，尿酸大量增多，并會增強黃嘌呤氧化酶的活性，SUA水平因此大幅升高，ACI所致腦組織損傷也更加嚴重，進而導(dǎo)致T2MD并ACI患者預(yù)后不良。本研究還發(fā)現(xiàn)，T2MD并ACI患者的血糖指標異常升高(即FPG、HbA1c水平偏高)也是造成上述患者預(yù)后不良的危險因素，上述血糖指標水平越高則提示機體的糖代謝控制效果越差，動脈粥樣硬化病變也更加嚴重，預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險也相對更高。AIP是評估動脈粥樣硬化病變嚴重程度的重要指標，其水平與動脈粥樣硬化病變呈正相關(guān)，即AIP越高動脈粥樣硬化病變也越嚴重，T2MD并ACI患者也更易出現(xiàn)預(yù)后不良[16]。因此，筆者根據(jù)研究判定上述因素均會增加T2MD并ACI患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險。

本研究經(jīng)篩查后發(fā)現(xiàn)，T2MD并ACI患者預(yù)后不良與年齡(>60歲，即老年人群)、合并癥(合并高血壓、高脂血癥等)、發(fā)病至入院時間(超過6h)和大腦梗死面積較大(大腦梗死面積>大腦中動脈供血區(qū)的50%)等因素有關(guān)，與相關(guān)報道相符[17-19]，控制上述危險因素有助于改善T2MD并ACI患者預(yù)后。相關(guān)性分析則顯示，SUA水平與血糖指標水平和AIP呈正相關(guān)，提示T2MD并ACI患者SUA水平與其FPG、HbA1c、AIP等指標水平相關(guān)并受其影響，因此可通過控制ACI患者的糖脂代謝水平、降低SUA水平以減少預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。此外，ROC曲線顯示SUA預(yù)測T2MD并ACI患者預(yù)后不良的最佳截斷點為0.76，曲線下面積(AUC)為0.911，提示基線SUA在預(yù)測T2MD并ACI患者預(yù)后不良中具有較高的預(yù)測效能，臨床醫(yī)師可通過控制T2MD并ACI患者的基線SUA水平降低T2MD并ACI患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，T2MD并ACI患者基線SUA水平、糖代謝指標和AIP均處于較高水平，且T2MD并ACI患者預(yù)后不良與年齡(>60歲，即老年人群)、合并癥(合并高血壓、高脂血癥等)、發(fā)病至入院時間(超過6h)和大腦梗死面積較大(大腦梗死面積>大腦中動脈供血區(qū)的50%)等因素有關(guān)，基線SUA水平對T2MD并ACI患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險有較高預(yù)測效能，對上述指標加強監(jiān)測有助于控制相關(guān)危險因素，最大限度降低T2MD并ACI患者預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。