黃智敏

摘要：膿毒癥是目前醫(yī)學(xué)界治療起來比較棘手的病癥之一，它引起的多器官功能衰竭是引起危重癥患者的首要死因。血液凈化技術(shù)自被采納作為膿毒癥的治療手段以來一直飽受爭議，它主要是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一項臟器功能支持手段。本文介紹了血液凈化技術(shù)的幾種常見理論及其技術(shù)，及其在膿毒癥治療中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：血液凈化;膿毒癥;應(yīng)用進(jìn)展

膿毒癥的起因一般是機體對感染反應(yīng)時導(dǎo)致的自身組織與器官發(fā)生的損傷，過去的十年內(nèi)該病癥的發(fā)病率不斷上升，一度成為重癥患者的主要死因，而且一旦住院基本有3-6成的死亡率。但是其病理機制又非常復(fù)雜，尚未被闡述清楚，已知的是其與體液相關(guān)。醫(yī)學(xué)界針對該病癥展開的TNF抗體、IL-1抗體等均告失敗。目前常用的治療方法是血液凈化療法，它的主要作用機理是通過清除不良產(chǎn)物，進(jìn)而幫助機體調(diào)整炎癥反應(yīng)，根據(jù)其作用機理可知，可以將其用于膿毒癥患者。目前已有多個理論支持該項技術(shù)用于治療膿毒癥患者，并且血液凈化技術(shù)也在不斷地發(fā)展，但也有很多人提出了不少質(zhì)疑。本文將簡單介紹血液凈化技術(shù)的理論支持，并闡明在膿毒癥患者治療方面的應(yīng)用進(jìn)展。

一、血液凈化技術(shù)簡介及特點

血液凈化技術(shù)首先是由Kramer于1977年提出的連續(xù)性動靜脈血濾過并應(yīng)用于臨床治療，經(jīng)過多年實踐，已派生出一系列治療方式，技術(shù)上已經(jīng)得到不斷進(jìn)步且治療效果也有所改善，2000年正式更名為連續(xù)性血液凈化技術(shù)。其血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)和改善營養(yǎng)的特點能夠隨時調(diào)整液體平衡，對血液動力學(xué)影響小，在此基礎(chǔ)上清除炎性介質(zhì)，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。

二、血液凈化技術(shù)的理論支持

到目前為止一共有Ronco 的“峰濃度”理論[2]、Honore 等的“免疫調(diào)節(jié)閾值”理論[3]、Di Carlo 等的“介質(zhì)傳遞”理論[4]和由Kellum 等的“細(xì)胞毒模型”理論[5]等四個理論來支持血液凈化技術(shù)，不管哪種理論，其基本原理都是通過過濾掉血液中釋放的多余炎癥介質(zhì)從而改善機體的生理狀態(tài)，使機體恢復(fù)正常狀態(tài)。而血液凈化技術(shù)也逐步從鎖定單一炎癥介質(zhì)向非特異性炎癥介質(zhì)的方向發(fā)展，不管哪種趨勢，其終極目的就是減輕這些多余的炎癥介質(zhì)帶來的不良反應(yīng)，恢復(fù)機體的穩(wěn)態(tài)平衡，改善臨床治療結(jié)果和膿毒癥患者的生存率。

三、血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中的應(yīng)用進(jìn)展

血液凈化技術(shù)出現(xiàn)至今，已經(jīng)取得了一系列有成就的技術(shù)，從最早的高容量血液濾過，到目前的oXiris新型濾膜的運用，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)取得了令人欣喜的成果，現(xiàn)逐一介紹下研究較廣泛的血液凈化技術(shù)。

（1）高容量血液濾過（HVHF）

目前對HVHF的定義尚存在一些爭議，其爭議主要針對血液濾過時間和濾過速度，不同的專家有不同的認(rèn)識。早先有人做動物研究對比常規(guī)容量和高容量血液濾過的治療效果，最終的結(jié)果證明高容量血液濾過更加有效，但是應(yīng)該這些研究結(jié)果很難從動物研究復(fù)制到臨床應(yīng)用上，因此目前仍然缺乏以HVHF死亡率的研究，而HVHF也會導(dǎo)致出血、機體丟失大量營養(yǎng)元素等缺陷，但是筆者認(rèn)為只有采用高吸附膜材才有可能達(dá)到人們的預(yù)期效果。

（2）高截留量透析濾過

高截留量透析濾過是在血液過濾中采用高截留膜從而提高清除介質(zhì)的能力，高截留量透析濾過與常規(guī)血液透析相比可以顯著提高介質(zhì)清除率減少，同時白蛋白的損失量卻是最低，雖是最低，但是也還是會降低，有專家主張在解決這個問題時不要一味考慮膜的參數(shù)和清除機制，可以思考一下除此之外的相關(guān)問題。目前由于高截留量透析濾過因其會導(dǎo)致其他有益物質(zhì)不必要的丟失，在臨床上的使用尚存在較大爭議。

（3）血液吸附

血液吸附主要是運用一些吸附劑通過機體之外的循環(huán)系統(tǒng)吸附掉炎性介質(zhì)。目前常用的吸附材料有多粘菌素B固定的聚苯乙烯衍生纖維、含有聚苯乙烯二乙烯共聚微粒生物兼容性材料的吸附柱、內(nèi)含多孔聚合玻璃珠的吸附抗體以及多孔纖維素微粒組成的吸附劑等材料，但是這些吸附劑的在臨床上能否應(yīng)用還有待進(jìn)一步的檢驗。

（4）高吸附血濾膜

高吸附血濾膜主要是通過優(yōu)化血濾膜的吸附特性從而增強吸附劑吸附性能的技術(shù)，目前研究較多的是oXiris新型濾膜，其表面附著有肝素，可以吸附炎癥介質(zhì)，它的出現(xiàn)給血液凈化技術(shù)帶來了新的希望。

四、小結(jié)

近年來膿毒癥血液凈化領(lǐng)域中又出現(xiàn)了一些新的技術(shù)，而且這些新技術(shù)已經(jīng)取得了一定的令人鼓舞的結(jié)果，這些結(jié)果都表明血液凈化技術(shù)在臨床上治療膿毒癥具有良好的耐受性，可以有效改善機體的各項生理指標(biāo)，但是應(yīng)該認(rèn)識到膿毒癥的治療是一項綜合性的臨床工作，而且醫(yī)學(xué)界對于血液凈化技術(shù)和膿毒癥的認(rèn)識仍在不斷深入，如何針對不同患者的機體狀態(tài)提供個性化的治療模式、如何確定最佳的治療時機、臨床上的治療療程和頻率應(yīng)該如何設(shè)置等問題仍需要開展進(jìn)一步的中心研究以進(jìn)一步明確血液凈化技術(shù)在治療膿毒癥中的作用。

參考文獻(xiàn)：

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[3] Honore PM， Matson JR. Extracorporeal removal for sepsis： acting at the tissue level - the beginning of a new era for this treatment modality in septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32：896-897.

[4] Di Carlo JV， Alexander SR. Hemofiltration for cytokine driving illnesses： the mediator delivery hypothesis[J]. Int J Artif Organs，2005，28：777-786.

[5] Peng Z， Singbartl K， Simon P， et al. Blood purification in sepsis： a new paradigm[J]. Contrib Nephrol，2010，165：322-328.