肖艷青

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建福州350005

重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）為收治危重患者的重要場所，ICU患者病情危重，機械通氣為其常見的一種治療措施，可改善呼吸功能，搶救患者生命[1-2]。呼吸機相關性肺炎 （ventilator-associat-ed pneumonia，VAP）為機械通氣常見的一種并發(fā)癥，指機械通氣48 h后或停用48 h內出現的肺炎[2]。ICU患者一旦發(fā)生VAP，可進一步加重病情，造成脫機困難，還可延長ICU住院時間，增加患者經濟負擔，嚴重影響預后[3]。故采取合理措施積極預防VAP對改善患者預后十分重要。集束化護理指整合一系列有循證基礎的治療及護理措施，對臨床某種難治疾病進行干預，目的在于盡可能優(yōu)化護理服務，改善護理結局[4-5]。該研究將集束化護理用于2019年1月—2020年1月該院ICU收治的82例機械通氣患者中，旨在評價其對預防VAP的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU收治的82例機械通氣患者為研究對象，隨機分為對照組及觀察組，各41例。對照組男女分別24例、17例；年齡19~75歲，平均 （47.81±2.91）歲；疾病類型：多器官功能衰竭11例，重癥顱腦損傷13例，腦出血8例，中毒9例；氣管插管方式：經口插管20例，氣管切開21例。觀察組男女分別25例、16例；年齡20~76歲，平均（47.85±2.96）歲；疾病類型：多器官功能衰竭10例，重癥顱腦損傷14例，腦出血7例，中毒10例；氣管插管方式：經口插管19例，氣管切開22例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡均＞18歲；均符合機械通氣指征，且通氣時間＞48 h；急性生理與慢性健康評分Ⅱ分在9~14分之間；患者或家屬均對研究知情，且簽訂同意書；醫(yī)院倫理委員會審核并批準。

排除標準：合并惡性腫瘤者；合并自身免疫性疾病者；有機械通氣、振動排痰禁忌證者；精神疾病者；臨床資料不完整或丟失者；進入ICU前合并肺部感染者。

1.3 方法

對照組行常規(guī)護理，包括病情監(jiān)測，定時進行吸痰、氣道與口腔清潔，定時進行管道清潔，保持管腔通常，同時給予營養(yǎng)干預，一旦發(fā)現感染情況或生命體征異常立即報告醫(yī)生。觀察組行集束化護理，查閱近年來關于VAP發(fā)生的相關因素、防治措施等方面的文獻資料，對危險因素進行分析匯總，成立集束化小組，包括護士長及4名責任護士，護士長根據患者病情、醫(yī)院實際情況制定針對性護理措施，由責任護士嚴格執(zhí)行，具體措施見下。

①體位護理：協(xié)助患者取半坐位，或將頭部抬高30°，減少食管或胃返流后導致的誤吸，降低胃內細菌逆向定值。定時協(xié)助患者翻身拍背，每2小時翻身1次。②科學吸痰：翻身、叩背、物理治療后需協(xié)助患者取側臥位并保持8~10 min后進行吸痰操作，每次吸痰應≤15 s，吸痰前給予100%氧氣持續(xù)吸入2 min。③口腔護理：應用口腔沖洗與擦拭相結合的方式對患者進行口腔護理，抬高床頭30°，于一側嘴角緩慢注入沖洗液，同步負壓吸引另一側嘴角的沖洗液。操作前檢查氣囊壓力確保充足，避免沖洗液進入呼吸道內引發(fā)感染。根據口腔pH值選擇合適的口腔沖洗液，若pH值呈酸性則選擇碳酸氫鈉溶液，若呈堿性則選擇硼酸溶液，若為中性則應用生理鹽水。應用生理鹽水或西吡氯銨含漱液擦拭患者口腔，3~5次/d，定期對患者口腔分泌物行細菌培養(yǎng)，并根據培養(yǎng)結果選擇合理的局部用藥。④呼吸道護理：呼吸機管道為細菌定值的主要部位，應1~2周更換1次呼吸機管道，及時清理冷凝水，每日更換消毒霧化器及霧化液，每日對空氣過濾網進行清潔。保持氣囊壓力在20~25 mmHg之間，避免氣囊壓迫損傷氣道黏膜，降低氣道分泌物誤吸風險。

1.4 觀察指標

記錄兩組ICU住院時間、機械通氣時間、住院時間，于護理1周后對兩組牙菌斑指數（PLT）、痰痂形成率、VAP發(fā)生率，PLT：0分表示無菌斑，1分代表肉眼難以識別的薄菌斑，2分表示中等量菌斑，3分表示大量軟垢。VAP判斷標準[6]：機械通氣48 h發(fā)生的肺炎，患者伴發(fā)熱、呼吸道分泌物增多等癥狀，胸片顯示肺內浸潤陰影或新炎癥病灶，WBC＞10×109/L。于干預前、干預后1個月應用生活質量量表 （SF-36）[7]對兩組進行測評，總分100分，分數越高提示患者生活質量越好。于干預前、干預后1個月應用急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)[8]對兩組進行測評，包括體溫、肌酐、氧合指數、心率、呼吸頻率、平均動脈壓等13項急性生理指標，分值0~71分，分數越低提示患者預后越好。應用血氧飽和度監(jiān)測儀對兩組血氧飽和度（SpO2）、氧合指數進行檢測。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

觀察組患者ICU住院時間、機械通氣時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1兩組患者臨床指標比較[（±s），d]

表1兩組患者臨床指標比較[（±s），d]

組別ICU住院時間 機械通氣時間 住院時間觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值7.25±1.57 12.05±2.46 10.532＜0.001 5.13±1.24 9.13±1.85 11.500＜0.001 8.96±1.74 13.86±3.14 8.740＜0.001

2.2 兩組患者牙菌斑指數、痰痂形成率比較

觀察組患者痰痂形成率7.32%（3/41），較對照組24.39%（10/41）低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.479，P=0.034）。觀察組牙菌斑指數較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表2。

表2兩組患者牙菌斑指數比較[（±s），分]

表2兩組患者牙菌斑指數比較[（±s），分]

組別牙菌斑指數觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值1.05±0.31 1.98±0.52 9.836＜0.001

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組患者VAP發(fā)生率為4.88%（2/41），明顯較對照組19.51%（8/41）更低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.100，P=0.043）。

2.4 兩組患者生活質量、APACHEⅡ評分比較

干預前，兩組生活質量評分、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組上述評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者生活質量、APACHEⅡ評分比較[（±s），分]

表3兩組患者生活質量、APACHEⅡ評分比較[（±s），分]

組別 生活質量評分干預前 干預后APACHEⅡ評分干預前 干預后觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值64.53±2.51 64.67±2.59 0.249 0.804 82.45±3.94 77.43±3.04 6.459＜0.001 22.78±4.69 22.85±4.74 0.067 0.947 13.29±2.13 19.71±3.28 10.511＜0.001

2.5 兩組患者氧合指數、血氧飽和度比較

干預前，兩組氧合指數、血氧飽和度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組上述指標均較對照組高（P＜0.05），見表4。

表4兩組患者氧合指數、血氧飽和度比較（±s）

表4兩組患者氧合指數、血氧飽和度比較（±s）

組別 氧合指數（mmHg）干預前 干預后血氧飽和度（%）干預前 干預后觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值213.69±32.74 214.03±32.91 0.047 0.963 342.98±45.28 290.12±37.46 5.759＜0.001 89.23±2.51 89.14±2.54 0.161 0.872 95.12±3.07 92.13±2.41 4.905＜0.001

3 討論

機械通氣多用于各種原因所致的呼吸障礙患者中，可有效改善其通氣功能，在ICU患者中應用較為廣泛。VAP為機械通氣常見的一種并發(fā)癥，有統(tǒng)計資料顯示，ICU患者中VAP發(fā)病率高達50.32%，病死率超過40.00%[9]。VAP不僅會加重患者病情，增加痛苦，還可延長ICU住院時間，造成醫(yī)療資源緊張，增加患者經濟負擔，故采取合理措施預防VAP發(fā)生對縮短住院時間、改善預后十分重要。

集束化護理為一種新型護理模式，其以循證醫(yī)學為基礎，整合一系列對某種疾病/問題實施有效的護理措施，已被臨床證實有改善治療效果的作用[5]。集束化護理核心為將系列措施集中實施，與傳統(tǒng)護理間斷、分散、選擇性實施相比更加全面可靠[10-11]。集束化護理通常由3~6個元素組成，各單元共同實施效果相比單一元素更加顯著，可為臨床護理提供充分的實踐指導[12]。該研究在對患者實施集束化護理的過程中，整合了空氣質量控制、體位護理、科學排痰、口腔護理、呼吸道護理等護理措施，取得了較好效果。取頭高體位可避免返流、誤吸的風險，加強口腔護理可清除患者口腔內細菌，確?？谇恍l(wèi)生，對口腔內牙菌斑分泌及黏膜細菌滋生進行抑制，有效控制口腔內細菌數量，進而降低VAP發(fā)生風險[13]。加強呼吸道護理可避免濕化不足及呼吸道黏膜損傷，進而規(guī)避VAP致病因素，降低VAP發(fā)生機率[14]。該研究結果顯示，觀察組ICU住院、機械通氣、住院時間均短于對照組（P＜0.05），牙菌斑指數、痰痂形成率均低于對照組（P＜0.05），提示集束化護理可減少痰痂形成，進而縮短住院時間，促進早日康復[15]。王玲等[16]研究結果顯示，觀察組VAP發(fā)生率為5.50%，明顯較對照組29.81%更低（P＜0.05），該研究結果顯示，觀察組VAP發(fā)生率為4.88%，明顯較對照組19.51%更低（P＜0.05），與王玲等研究結果基本一致，提示集束化護理可有效降低VAP發(fā)生風險。觀察組干預后生活質量評分、APACHEⅡ評分、氧合指數、血氧飽和度均與對照組差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示集束化護理可有效提高患者生活質量，改善病情，促進盡快康復。

綜上所述，集束化護理干預能促進ICU機械通氣患者康復，提高口腔清潔度及減少病原菌定植，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生，有效改善患者生活質量及預后。