劉振

菏澤市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東菏澤274000

膝關(guān)節(jié)是人體最復雜且最大的關(guān)節(jié)，由脛骨上端、股骨下端與髕骨構(gòu)成，一旦發(fā)生損傷則會給患者的運動功能與生活質(zhì)量帶來巨大的影響[1]。由于膝關(guān)節(jié)軟骨缺少相應的血液供應，所以細胞代謝速度較慢，發(fā)生損傷后不易于修復，即使微小軟骨損傷也可能誘發(fā)嚴重癥狀，甚至進展為關(guān)節(jié)退行性病變[2]。目前，臨床針對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷主要采用外科手術(shù)治療，然而傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)存在創(chuàng)傷大、失血量多、并發(fā)癥多、不利于康復等問題[3]。關(guān)節(jié)鏡屬于新型的微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)已成為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的重要治療手段。例如：關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)等[4]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是一種微創(chuàng)軟骨修復技術(shù)，該技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下對受損軟骨組織進行清理，并實施鉆孔操作，致使損傷部位出現(xiàn)血凝塊，填充骨缺損部位，繼而改善軟骨損傷情況。具有創(chuàng)傷小、操作簡單、利于恢復等優(yōu)勢。為了進一步完善膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療方案，該研究方便選擇2018年10月—2020年9月該院收治的47例患者作為研究對象，對其實施關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，并與傳統(tǒng)關(guān)節(jié)清理術(shù)的效果進行對比分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為方便選取該院收治的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者94例，以隨機數(shù)字表法進行分組，每組47例。對照組男性24例，女性23例；年齡23~68歲，平均（40.5±4.6）歲；病程6~30個月，平均（16.2±4.8）個月；軟骨損傷面 積0.7~6.3 cm2，平 均（4.2±1.0）cm2；體質(zhì)指數(shù) （BMI）19~26 kg/m2，平均（22.8±1.4）kg/m2；致傷原因：交通傷22例，運動損傷21例，擠壓傷4例。研究組男性25例，女性22例；年齡22~68歲，平均（40.4±4.3）歲；病程6~29個月，平均（16.3±4.7）個月；軟骨損傷面積0.7~6.2 cm2， 平 均 （4.3±1.2）cm2；BMI19~26 kg/m2， 平 均 （22.9±1.5）kg/m2；致傷原因：交通傷22例，運動損傷23例，擠壓傷2例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。醫(yī)院倫理委員會已對該次研究內(nèi)容進行審核，并予以批準。納入標準：經(jīng)X線、MRI檢查證實為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷；經(jīng)休息、非甾體抗炎藥、物理方法等保守治療效果不理想，并具有手術(shù)指征；所有患者已簽署該次研究的知情同意書。排除標準：有關(guān)節(jié)手術(shù)史；軟骨缺損、風濕性關(guān)節(jié)炎、剝脫性軟骨炎等膝關(guān)節(jié)外其他部位骨折；合并急慢性感染；關(guān)節(jié)力線不正，存在膝外翻或內(nèi)翻畸形，以及嚴重骨質(zhì)疏松；血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾病；嚴重肝腎功能與心腦血管疾病；意識障礙或精神異常。

1.2 方法

研究組采用關(guān)節(jié)鏡實施微骨折術(shù)治療。方法：患者行硬膜外麻醉，仰臥體位，開放標準化關(guān)節(jié)鏡入口（關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)處處路），置入關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)器械與水套管。首先通過關(guān)節(jié)鏡觀察患側(cè)膝關(guān)節(jié)，積極處理合并性損傷，將增生滑膜去除，清理非健康骨缺損處軟骨，使正常組織包繞軟骨缺損，完成后處理缺損基底鈣化軟骨。采用微骨折尖錐在軟骨缺損部位邊緣垂直鉆孔，持續(xù)螺旋狀鉆至軟骨缺損中心，均勻打孔，孔間骨橋在3~4 mm，保證軟骨下骨的功能性與完整性。整個軟骨缺損處完全處理后，以刮匙清除微骨折孔四周的骨碎屑。骨髓脂肪由微骨折孔滲出后，血液形成血塊，將關(guān)節(jié)內(nèi)液體吸除，取出關(guān)節(jié)鏡，完成手術(shù)。對照組采取關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。方法：全麻，仰臥位。通過關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)缺損，并在鏡下利用刮匙、刨刀、探針等工具處理不健康組織與缺損處松動軟骨，以及下骨表面與軟骨缺損邊緣。反復沖洗關(guān)節(jié)腔，待碎屑全部清理干凈后退出關(guān)節(jié)鏡。術(shù)后處理：兩組均以冰袋給予患膝間斷冷敷24~48 h；根據(jù)患者損傷情況制定針對性康復訓練計劃并開展康復訓練。

1.3 觀察指標

①根據(jù)膝關(guān)節(jié)癥狀的恢復情況[5]評價兩組臨床療效。癥狀完全消失或極大程度上改善，膝關(guān)節(jié)活動自如或進步顯著，未對日常生活造成不良影響為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)活動功能有所好轉(zhuǎn)，日常生活基本正常為有效；癥狀無變化或加重，膝關(guān)節(jié)活動功能未見好轉(zhuǎn)，對日常生活有明顯影響為無效。顯效率與有效率之和計為總有效率。②采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分與Tegner膝關(guān)節(jié)運動功能評分，評價兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)功能與運動功能。HSS評分范圍為0~100分，觀察項目包括膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、肌力、活動度、屈曲畸形等，分值越高說明膝關(guān)節(jié)功能越佳。Tegner評分項目共10項，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)運動的完成情況進行記分，評分范圍為0~10分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)運動功能越佳。③分別在術(shù)前與術(shù)后3個月時采集患者膝部關(guān)節(jié)液2 mL，以3 000 r/min的速度離心5 min，之后使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測關(guān)節(jié)液中炎癥因子白細胞介素-1β（IL-1β）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④觀察并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、感染）情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

兩組治療的總有效率比較中，研究組為95.74%較對照組的80.85%更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)功能與運動功能對比

術(shù)前兩組HSS評分與Tegner評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月時，研究組HSS評分與Tegner評分較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表2。

表2兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)功能與運動功能對比[（±s），分]

表2兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)功能與運動功能對比[（±s），分]

組別HSS評分術(shù)前 術(shù)后3個月Tegner評分術(shù)前 術(shù)后3個月研究組（n=47）對照組（n=47）t值P值41.5±6.40 41.6±5.90 0.079 0.937 76.5±11.80 65.6±10.50 4.731<0.001 1.4±0.30 1.3±0.50 1.176 0.243 4.8±0.50 3.2±0.40 17.131<0.001

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平對比

術(shù)前兩組IL-1β與TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月時，研究組IL-1β 與TNF-α 水平較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平對比[（±s），pg/mL]

表3兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月時膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平對比[（±s），pg/mL]

組別IL-1β術(shù)前 術(shù)后3個月TNF-α術(shù)前 術(shù)后3個月研究組（n=47）對照組（n=47）t值P值17.5±3.50 17.6±3.00 0.149 0.882 9.2±2.00 12.0±2.20 6.456<0.001 19.5±3.20 19.4±3.30 0.149 0.882 10.2±2.80 14.3±2.50 7.488<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

研究組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)積液各1例，對照組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫各1例，感染2例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.25%與對照組的8.51%比較,差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.178，P=0.673）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷在臨床十分常見，由于膝關(guān)節(jié)軟骨中無淋巴組織、血管與神經(jīng)等，所以發(fā)生損傷后的自我修復能力有限，不僅愈合困難，還易導致骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變化等不良問題[6]。目前，隨著外科技術(shù)的完善，臨床治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的相關(guān)術(shù)式也隨之增加，現(xiàn)階段的常見術(shù)式包括：關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨移植術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、微骨折技術(shù)等[7]。其中軟骨移植術(shù)主要采用自體軟骨移植技術(shù)重建透明軟骨，但其對于缺損的修復面積十分有限[8]。軟骨下骨鉆孔術(shù)是一種骨髓刺激技術(shù)，其通過誘導多能干細胞釋放，繼而修復軟骨，但其在操作中易生成過多的熱量，導致周圍骨質(zhì)壞死，繼而影響手術(shù)效果[9]。關(guān)節(jié)清理術(shù)是臨床常用的術(shù)式之一，該技術(shù)可以清理關(guān)節(jié)空中的軟骨碎片，抑制滑膜釋放炎性介質(zhì)，快速改善患者的疼痛癥狀，但對于軟骨缺損的修復效果不佳，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復效果有所欠缺[10-11]。相較于上述技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)具有獨到的應用優(yōu)勢，現(xiàn)已備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。

微骨折術(shù)是一種微創(chuàng)修復理念，其在關(guān)節(jié)鏡下對軟骨進行鉆孔，促使骨髓滲血并凝成血塊，充分填充骨缺損部位，利用骨髓中間充質(zhì)干細胞替代纖維軟骨組織，繼而達到軟骨缺損修復的目的[12-13]。同時，關(guān)節(jié)鏡手錐可以在膝關(guān)節(jié)內(nèi)任何部位進行垂直于骨面的操作，例如脛骨平臺、髕骨等，且通過手力調(diào)節(jié)穿孔深度，可以有效避免力學支撐結(jié)構(gòu)損傷[14-15]。實施關(guān)節(jié)鏡下微骨折操作時，無需特殊限制軟骨損傷面積，所以同樣適于用大面積關(guān)節(jié)軟骨[16]。安偉等[17]對30例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者實施了關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療，結(jié)果顯示該組患者總有效率為87.88%較常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)組的73.33%更高，且術(shù)后HSS評分（76.42±10.39）分、Tegner評分（4.72±0.78）分較關(guān)節(jié)清理術(shù)組（65.79±11.56）分、（3.19±0.66）分更高（P＜0.05）。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，在總有效率比較中，研究組的95.74%較對照組的80.85%更高（P＜0.05）。術(shù)后3個月時，研究組HSS評分（76.5±11.80） 分、Tegner評分 （4.8±0.50） 分較對照組（65.6±10.50）分、（3.2±0.40）分更高（P＜0.05）?？梢?，膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可以有效修復受損軟骨，快速改善患者的癥狀，促使膝關(guān)節(jié)功能與運動功能恢復。需要注意的是，在膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)中應合理控制微骨折深度，避免過度損傷而出現(xiàn)塌陷性骨折；針對存在膝關(guān)節(jié)力線不正，膝外翻與內(nèi)翻畸形者應給予脛骨與高位股骨遠端截骨術(shù)，以便調(diào)整負重力線[18]。

有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨損傷后若未采取有效的治療措施可以導致關(guān)節(jié)病理性變化，關(guān)節(jié)液中游離的軟骨刺激骨膜細胞形成慢性炎癥，加重關(guān)節(jié)軟骨損傷[19-20]。關(guān)節(jié)液中IL-1β與TNF-α水平能反應出膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的進展程度，且對于關(guān)節(jié)修復效果也有評價作用[21]。彭建興[22]選擇84例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者作為研究對象，對其分別了關(guān)節(jié)清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)組術(shù)組術(shù)后IL-1β （9.21±2.13）pg/mL、TNF-α 水平 （10.42±2.47）pg/mL較關(guān)節(jié)清理術(shù)組（12.15±2.24）、（15.12±2.58）pg/mL更低（P＜0.05）。該文研究中，術(shù)后3個月時研究組IL-1β（9.2±2.00）pg/mL、TNF-α 水平（10.2±2.80）pg/mL較對照組（12.0±2.20）、（14.3±2.50）pg/mL更低（P＜0.05）。結(jié)果說明，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)有效緩解了患者的關(guān)節(jié)炎癥，減輕膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，究其原因可能與該技術(shù)修復軟骨組織，促使膝關(guān)節(jié)功能快速恢復有關(guān)。從安全方面來看，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.25%與對照組的8.51%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥風險，具有顯著的應用安全性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷具有顯著的效果，進一步改善了患者的膝關(guān)節(jié)功能與運動功能，安全可靠，適于臨床推廣。